Macro e Microcircolazione Crosstalk in pazienti cerebrolesi in anestesia o in terapia intensiva (MICRONOR)

Nei pazienti con gravi lesioni cerebrali, il mantenimento e il controllo della pressione arteriosa è al centro della strategia di gestione sia in anestesia che in terapia intensiva. Al fine di riportare la pressione di perfusione cerebrale (CPP) a livelli adeguati (60-70 mmHg) garantendo al tempo stesso una perfusione ottimale di altri organi vitali, è ampiamente utilizzata la somministrazione endovenosa di agenti vasodilatatori, inodilatatori o vasocostrittori.

Questi agenti vasoattivi ampiamente utilizzati per correggere l'ipotensione o l'ipertensione hanno i propri effetti sulle condizioni di carico ventricolare sinistro, sul tono dell'albero arterioso, ma anche sul microcircolo.

Attualmente, la stragrande maggioranza delle anestesie e delle rianimazioni di organi viene eseguita da una visione macrocircolatoria del sistema. L'ottimizzazione emodinamica si basa quindi sul monitoraggio di parametri macrocircolatori come la pressione arteriosa e talvolta la gittata cardiaca accoppiati a parametri di adeguatezza dell'ossigenazione tissutale (saturazione arteriosa e venosa di O2).

Lo stato microcircolatorio di un tessuto non può essere previsto in modo affidabile considerando solo i parametri macrocircolatori solitamente misurati. La pressione di perfusione capillare periferica è il risultato dell'accoppiamento tra tono microcircolatorio periferico e resistenza e impedenza macrocircolatoria.

La risposta dei microvasi ai vari agenti vasoattivi ampiamente utilizzati in clinica è stata poco studiata.

Tuttavia, va notato che l'uso eccessivo di ammine vasocostrittrici, in particolare in presenza di ipovolemia, può, paradossalmente all'impressione macrocircolatoria, indurre la chiusura della rete capillare e aggravare l'ischemia tissutale. Questo dereclutamento capillare è dovuto in particolare alla dissipazione della pressione nel sistema arterioso sistemico, a causa delle resistenze periferiche eccessivamente elevate e porta fatalmente ad una rarefazione dei capillari aperti.

Inoltre, l'aumento dell'impedenza macrocircolatoria impone un carico di lavoro miocardico che può causare una diminuzione della gittata cardiaca, amplificando il danno tissutale. Questo porta ad una nuova situazione di disaccoppiamento, caratterizzata da diminuito flusso macrocircolatorio ed elevata resistenza microcircolatoria.

Ecco perché, in situazioni in cui la perfusione d'organo è inadeguata o indebolita, la gestione del paziente che includa l'integrazione dell'impatto degli agenti vasoattivi sul microcircolo sembra essenziale per il trattamento emodinamico globale.

La microcircolazione alterata è un fattore fisiopatologico chiave nell'insufficienza d'organo e nella morte nei pazienti. L'impatto dell'insufficienza d'organo (renale, respiratoria, cardiaca, ecc.) sulla qualità dell'ossigenazione cerebrale è importante e condiziona il potenziale di recupero del cervello. L'insufficienza d'organo per le sue ripercussioni sulle condizioni di recupero cerebrale peggiora gravemente la prognosi dei pazienti con danno cerebrale (insulti cerebrali secondari di origine sistemica (SBISOs)

Al fine di riconoscere ed evitare le insidie ​​associate a questi meccanismi di disaccoppiamento aortocapillare, è molto importante il monitoraggio specifico del flusso microcircolatorio e della perfusione tissutale durante la somministrazione di agenti vasoattivi. L'ostacolo maggiore è la difficoltà di studiare il comportamento del microcircolo al letto del paziente in modo non o minimamente invasivo.

La visualizzazione diretta della circolazione capillare in vivo è ora possibile utilizzando una tecnica minimamente invasiva di videomicroscopia di polarizzazione spettrale ortogonale (OSP) e, più recentemente, Sidestream Dark Field imaging (SDF).

Quest'ultima tecnica, validata nell'uomo principalmente in situazioni di shock settico, utilizza una sorgente di luce polarizzata il cui assorbimento da parte dell'emoglobina e la riflessione da parte di altri tessuti permette la costruzione di un'immagine contrastata. Questa tecnica consente la visualizzazione di reti capillari sulla superficie di organi solidi ricoperti da un sottile strato epiteliale fino a una profondità di circa 300 µm. Un'analisi dell'immagine registrata assistita da software di calcolo consente il calcolo semi-quantitativo della densità capillare (proporzione dei vasi perfusi; PPVSL), del flusso capillare (Microcirculatory Flow Index; MFISL) e dell'eterogeneità (indice di eterogeneità; HETSL) di questi.

Ad oggi sono disponibili diverse tecniche non invasive, ognuna delle quali misura diversi parametri specifici di questo microcircolo:

Densità capillare, stima del flusso capillare o tissutale, misurazione della saturazione dell'emoglobina, dell'ossigenazione e della pressione di CO2 tissutale.

Lo studio non invasivo della perfusione microcircolatoria e delle sue interazioni con la rete macrocircolatoria, grazie ad una metodica minimamente invasiva come la videomicroscopia, dovrebbe consentire una migliore fruizione dei trattamenti utilizzati.

Nel complesso, la tendenza in anestesia e terapia intensiva è sempre più verso una gestione individualizzata e l'uso del monitoraggio (macro e microcircolatorio) associato a una conoscenza approfondita dei trattamenti utilizzati (vasocostrittori, vasodilatatori e riempimento vascolare in particolare) sembra essere un elemento essenziale fondamento di queste considerazioni.

L'uso empirico di agenti vasoattivi, senza un monitoraggio specifico di questi effetti, e l'impatto imprevedibile di cambiamenti in uno dei due compartimenti sullo stato finale del sistema durante un'adeguata rianimazione macrocircolatoria potrebbero essere addirittura deleteri a livello microcircolatorio.

Questi concetti fisiopatologici specifici del cross-talk macro/microcircolo dimostrano l'imperativo di sviluppare un monitoraggio specifico per la rete microvascolare nei pazienti critici.

Le tecniche si sono evolute e gli strumenti sono ora disponibili e possono essere utilizzati in sicurezza nei pazienti.

Per i pazienti cerebrolesi, la gestione di routine prevede già un monitoraggio molto completo che comprende tutti i parametri sistemici cardio-polmonari e cerebrali. I partecipanti ricevono interventi come parte delle cure mediche di routine per ripristinare la pressione di perfusione cerebrale (CPP) a livelli appropriati (60-70 mmHg)

La disponibilità di strumenti di monitoraggio del microcircolo minimamente invasivi come la videomicroscopia consente lo studio della situazione capillare funzionale in funzione dell'agente vasoattivo utilizzato.

Lo studio della perfusione microcircolatoria e delle sue interazioni con la rete macrocircolatoria, utilizzando una metodica minimamente invasiva come la videomicroscopia, dovrebbe consentire una migliore fruizione dei trattamenti utilizzati.