Crosstalk macro e microcirculatório em pacientes com lesão cerebral sob anestesia ou em terapia intensiva (MICRONOR)

Em pacientes com lesão cerebral grave, a manutenção e o controle da pressão arterial estão no foco principal da estratégia de manejo tanto na anestesia quanto na terapia intensiva. A fim de restaurar a pressão de perfusão cerebral (CPP) para níveis adequados (60-70 mmHg), garantindo a perfusão ideal de outros órgãos vitais, a administração intravenosa de agentes vasodilatadores, inodilatadores ou vasoconstritores é amplamente utilizada.

Esses agentes vasoativos amplamente utilizados para corrigir hipotensão ou hipertensão têm seus próprios efeitos sobre as condições de carga ventricular esquerda, tônus ​​da árvore arterial, mas também efeitos sobre a microcirculação.

Atualmente, a grande maioria das anestesias e ressuscitações de órgãos são realizadas a partir de uma visão macrocirculatória do sistema. A otimização hemodinâmica baseia-se então na monitoração de parâmetros macrocirculatórios, como pressão arterial e, às vezes, débito cardíaco, juntamente com parâmetros de adequação da oxigenação tecidual (saturação arterial e venosa de O2).

O estado microcirculatório de um tecido não pode ser previsto de forma confiável considerando apenas os parâmetros macrocirculatórios geralmente medidos. A pressão de perfusão capilar periférica é o resultado do acoplamento entre o tônus ​​e a resistência microcirculatória periférica e a impedância macrocirculatória.

A resposta dos microvasos aos diversos agentes vasoativos amplamente utilizados na clínica tem sido pouco estudada.

No entanto, deve-se notar que o uso excessivo de aminas vasoconstritoras, particularmente na presença de hipovolemia, pode, paradoxalmente à impressão macrocirculatória, induzir o fechamento da rede capilar e agravar a isquemia tecidual. Este desrecrutamento capilar deve-se em particular à dissipação da pressão no sistema arterial sistêmico, devido às resistências periféricas excessivamente altas e leva fatalmente a uma rarefação dos capilares abertos.

Além disso, o aumento da impedância macrocirculatória impõe uma carga de trabalho miocárdica que pode causar diminuição do débito cardíaco, amplificando o dano tecidual. Isso leva a uma nova situação de desacoplamento, caracterizada por diminuição do fluxo macrocirculatório e elevação da resistência microcirculatória.

É por isso que, em situações em que a perfusão dos órgãos é inadequada ou enfraquecida, o manejo do paciente que inclua a integração do impacto dos agentes vasoativos na microcirculação parece essencial para o tratamento hemodinâmico global.

A microcirculação prejudicada é um fator fisiopatológico chave na falência de órgãos e morte em pacientes. O impacto da falência de órgãos (renais, respiratórios, cardíacos, etc.) na qualidade da oxigenação cerebral é importante e condiciona o potencial de recuperação do cérebro. A falência de órgãos por suas repercussões nas condições de recuperação cerebral piora severamente o prognóstico de pacientes com lesão cerebral (insultos cerebrais secundários de origem sistêmica (SBISOs)

Para reconhecer e evitar as armadilhas associadas a esses mecanismos de desacoplamento aortocapilar, o monitoramento específico do fluxo microcirculatório e da perfusão tecidual durante a administração de agentes vasoativos é de grande relevância. O grande obstáculo é a dificuldade de se estudar o comportamento microcirculatório à beira do leito de forma não ou minimamente invasiva.

A visualização direta da circulação capilar in vivo agora é possível usando uma técnica minimamente invasiva de videomicroscopia de polarização espectral ortogonal (OSP) e, mais recentemente, imagem Sidestream Dark Field (SDF).

Esta última técnica, validada em humanos principalmente em situações de choque séptico, utiliza uma fonte de luz polarizada cuja absorção pela hemoglobina e reflexão por outros tecidos permite a construção de uma imagem contrastada. Esta técnica permite a visualização de redes capilares na superfície de órgãos sólidos cobertos por uma fina camada epitelial até uma profundidade de cerca de 300 µm. A análise da imagem gravada assistida por software de cálculo permite o cálculo semiquantitativo da densidade capilar (proporção de vasos perfundidos; PPVSL), fluxo capilar (Índice de Fluxo Microcirculatório; MFISL) e heterogeneidade (índice de heterogeneidade; HETSL) destes.

Até o momento, várias técnicas não invasivas estão disponíveis, cada uma medindo diferentes parâmetros específicos para essa microcirculação:

Densidade capilar, estimativa de fluxo capilar ou tecidual, saturação de hemoglobina, oxigenação e medições de pressão de CO2 nos tecidos.

O estudo não invasivo da perfusão microcirculatória e suas interações com a rede macrocirculatória, graças a um método minimamente invasivo como a videomicroscopia, deve permitir um melhor aproveitamento dos tratamentos utilizados.

Globalmente, a tendência em anestesia e cuidados intensivos é cada vez mais individualizada, pelo que a utilização da monitorização (macro e microcirculatória) associada a um conhecimento aprofundado dos tratamentos utilizados (vasoconstritores, vasodilatadores e enchimento vascular em particular) parece ser um elemento essencial base para essas considerações.

O uso empírico de agentes vasoativos, sem monitoramento específico desses efeitos, e o impacto imprevisível das alterações de um dos dois compartimentos no estado final do sistema durante adequada reanimação macrocirculatória podem ser deletérios até mesmo no nível microcirculatório.

Esses conceitos fisiopatológicos específicos do cross-talk da macro/microcirculação demonstram a necessidade de desenvolver uma monitoração específica da rede microvascular em pacientes críticos.

As técnicas evoluíram e as ferramentas já estão disponíveis e podem ser usadas com segurança em pacientes.

Para pacientes com lesão cerebral, o manejo de rotina já inclui um monitoramento muito completo, incluindo todos os parâmetros cardiopulmonares e cerebrais sistêmicos. Os participantes recebem intervenções como parte dos cuidados médicos de rotina para restaurar a pressão de perfusão cerebral (PPC) a níveis adequados (60-70 mmHg)

A disponibilidade de ferramentas minimamente invasivas de monitoramento da microcirculação, como a videomicroscopia, permite o estudo da situação funcional capilar de acordo com o agente vasoativo utilizado.

O estudo da perfusão microcirculatória e suas interações com a rede macrocirculatória, utilizando um método minimamente invasivo como a videomicroscopia, deve permitir um melhor aproveitamento dos tratamentos utilizados.