Makro- og mikrosirkulasjonskrysstale hos hjerneskadede pasienter under narkose eller intensivbehandling (MICRONOR)

Hos pasienter med alvorlig hjerneskade er vedlikehold og kontroll av blodtrykket i hovedfokus for behandlingsstrategien både i anestesi og intensivbehandling. For å gjenopprette cerebralt perfusjonstrykk (CPP) til passende nivåer (60-70 mmHg) og samtidig sikre optimal perfusjon av andre vitale organer, brukes intravenøs administrering av vasodilatorer, ino-dilatatorer eller vasokonstriktorer mye.

Disse vasoaktive midlene som er mye brukt for å korrigere hypotensjon eller hypertensjon har sine egne effekter på venstre ventrikkelbelastningsforhold, arteriell tretone, men også effekter på mikrosirkulasjonen.

For tiden utføres det store flertallet av anestesi og organgjenopplivninger fra et makrosirkulatorisk syn på systemet. Hemodynamisk optimalisering er da basert på overvåking av makrosirkulatoriske parametere som arterielt trykk, og noen ganger hjertevolum kombinert med parametere for tilstrekkelig oksygenering av vev (arteriell og venøs O2-metning).

Mikrosirkulasjonsstatusen til et vev kan ikke forutsies pålitelig ved kun å vurdere de vanligvis målte makrosirkulasjonsparametrene. Perifert kapillært perfusjonstrykk er resultatet av koblingen mellom perifer mikrosirkulatorisk tonus og motstand og makrosirkulatorisk impedans.

Responsen til mikrokar på de forskjellige vasoaktive midlene som er mye brukt i klinikken er lite studert.

Det skal imidlertid bemerkes at overdreven bruk av vasokonstriktoraminer, spesielt i nærvær av hypovolemi, kan paradoksalt nok for det makrosirkulatoriske inntrykket indusere lukking av kapillærnettverket og forverre vevsiskemi. Denne kapillære de-rekrutteringen skyldes spesielt trykket i det systemiske arterielle systemet, på grunn av den overdrevent høye perifere motstanden, og fører dødelig til en sjeldenhet av de åpne kapillærene.

I tillegg påfører den økte makrosirkulatoriske impedansen en myokardiell arbeidsbelastning som kan forårsake en reduksjon i hjertevolum, som forsterker vevsskaden. Dette fører til en ny situasjon med frakobling, preget av redusert makrosirkulasjonsstrøm og økt mikrosirkulasjonsmotstand.

Dette er grunnen til at i situasjoner der organperfusjon er utilstrekkelig eller svekket, virker pasientbehandling som inkluderer integrering av virkningen av vasoaktive midler på mikrosirkulasjonen avgjørende for global hemodynamisk behandling.

Nedsatt mikrosirkulasjon er en sentral patofysiologisk faktor ved organsvikt og død hos pasienter. Virkningen av organsvikt (nyre-, respirasjons-, hjerte-, etc.) på kvaliteten på cerebral oksygenering er stor og betinger hjernens utvinningspotensial. Organsvikt på grunn av dens innvirkning på tilstandene for hjernerestitusjon forverrer alvorlig prognosen for hjerneskadede pasienter (sekundære hjernefornærmelser av systemisk opprinnelse (SBISOs)

For å gjenkjenne og unngå fallgruvene forbundet med disse aortokapillære frakoblingsmekanismene, er spesifikk overvåking av mikrosirkulasjonsstrøm og vevsperfusjon under administrering av vasoaktive midler i stor grad relevant. Den største hindringen er vanskeligheten med å studere mikrosirkulatorisk atferd ved sengekanten på en ikke- eller minimalt invasiv måte.

Direkte visualisering av kapillærsirkulasjonen in vivo er nå mulig ved å bruke en minimalt invasiv teknikk med ortogonal spektral polarisering (OSP) videomikroskopi og, mer nylig, Sidestream Dark Field Imaging (SDF).

Denne siste teknikken, validert hos mennesker hovedsakelig i septiske sjokksituasjoner, bruker en polarisert lyskilde hvis absorbans av hemoglobin og refleksjon av andre vev tillater konstruksjon av et kontrastbilde. Denne teknikken tillater visualisering av kapillærnettverk på overflaten av solide organer dekket med et tynt epitellag til en dybde på omtrent 300 µm. En analyse av det registrerte bildet assistert av beregningsprogramvare tillater semikvantitativ beregning av kapillærtetthet (andel av perfuserte kar; PPVSL), kapillærstrøm (Microcirculatory Flow Index; MFISL) og heterogenitet (heterogenitetsindeks; HETSL) av disse.

Til dags dato er flere ikke-invasive teknikker tilgjengelige, som hver måler forskjellige parametere som er spesifikke for denne mikrosirkulasjonen:

Kapillærtetthet, kapillær- eller vevstrømningsestimering, hemoglobinmetning, oksygenering og CO2-trykkmålinger i vevet.

Den ikke-invasive studien av mikrosirkulatorisk perfusjon og dens interaksjoner med det makrosirkulatoriske nettverket, takket være en minimalt invasiv metode som videomikroskopi, skulle tillate en bedre bruk av behandlingene som brukes.

Generelt går trenden innen anestesi og intensivbehandling i økende grad mot individualisert behandling, og bruk av overvåking (makro- og mikrosirkulatorisk) assosiert med grundig kunnskap om behandlingene som brukes (spesielt vasokonstriktorer, vasodilatatorer og vaskulær fylling) ser ut til å være viktig. grunnlag for disse vurderingene.

Den empiriske bruken av vasoaktive midler, uten spesifikk overvåking av disse effektene, og den uforutsigbare innvirkningen av endringer i en av de to avdelingene på den endelige tilstanden til systemet under adekvat makrosirkulatorisk gjenopplivning kan til og med være skadelig på mikrosirkulatorisk nivå.

Disse patofysiologiske konseptene som er spesifikke for makro/mikrosirkulasjonskrysstale demonstrerer nødvendigheten av å utvikle overvåking spesifikk for det mikrovaskulære nettverket hos kritiske pasienter.

Teknikkene har utviklet seg og verktøyene er nå tilgjengelige og kan trygt brukes hos pasienter.

For hjerneskadede pasienter inkluderer rutinebehandling allerede en svært fullstendig overvåking inkludert alle systemiske kardiopulmonale og cerebrale parametere. Deltakerne mottar intervensjoner som en del av rutinemessig medisinsk behandling for å gjenopprette cerebralt perfusjonstrykk (CPP) til passende nivåer (60-70 mmHg)

Tilgjengeligheten av minimalt invasive overvåkingsverktøy for mikrosirkulasjonen som videomikroskopi gjør det mulig å studere den funksjonelle kapillærsituasjonen i henhold til det vasoaktive middelet som brukes.

Studiet av mikrosirkulatorisk perfusjon og dens interaksjoner med det makrosirkulatoriske nettverket, ved bruk av en minimalt invasiv metode som videomikroskopi, bør tillate en bedre bruk av behandlingene som brukes.