Перекрестные помехи макро- и микроциркуляции у пациентов с повреждением головного мозга под наркозом или в реанимации (MICRONOR)

У пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой поддержание и контроль артериального давления находятся в центре внимания стратегии ведения как при анестезии, так и при интенсивной терапии. Для восстановления мозгового перфузионного давления (ЦПД) до соответствующих уровней (60-70 мм рт. ст.) при обеспечении оптимальной перфузии других жизненно важных органов широко применяют внутривенное введение сосудорасширяющих, инорасширяющих или сосудосуживающих средств.

Эти вазоактивные вещества, широко используемые для коррекции гипотензии или гипертензии, оказывают свое влияние на условия нагрузки левого желудочка, тонус артериального дерева, а также влияют на микроциркуляцию.

В настоящее время подавляющее большинство анестезий и реанимационных мероприятий проводятся с точки зрения макроциркуляторной системы. В этом случае оптимизация гемодинамики основывается на мониторинге макроциркуляторных параметров, таких как артериальное давление и иногда сердечный выброс, в сочетании с параметрами адекватности оксигенации тканей (артериальная и венозная сатурация O2).

Микроциркуляторный статус ткани нельзя достоверно предсказать, рассматривая только обычно измеряемые макроциркуляторные параметры. Перфузионное перфузионное давление в капиллярах является результатом связи между тонусом и сопротивлением периферической микроциркуляции и импедансом макроциркуляции.

Реакция микрососудов на различные вазоактивные вещества, широко применяемые в клинике, изучена мало.

Однако следует отметить, что чрезмерное использование сосудосуживающих аминов, особенно при наличии гиповолемии, может, что парадоксально для макроциркуляторного впечатления, вызвать закрытие капиллярной сети и усугубить ишемию тканей. Это капиллярное де-рекрутмент происходит, в частности, из-за рассеивания давления в системной артериальной системе из-за чрезмерно высокого периферического сопротивления и фатально приводит к разрежению открытых капилляров.

Кроме того, повышенный импеданс макроциркуляторного русла создает нагрузку на миокард, что может вызвать снижение сердечного выброса, усиливая повреждение тканей. Это приводит к новой ситуации разобщения, характеризующейся снижением макроциркуляторного потока и повышенным микроциркуляторным сопротивлением.

Вот почему в ситуациях, когда органная перфузия неадекватна или ослаблена, ведение пациентов, включающее интеграцию воздействия вазоактивных средств на микроциркуляцию, представляется необходимым для глобального гемодинамического лечения.

Нарушение микроциркуляции является ключевым патофизиологическим фактором органной недостаточности и смерти больных. Влияние органной недостаточности (почечной, дыхательной, сердечной и др.) на качество оксигенации головного мозга является значительным и обусловливает восстановительный потенциал головного мозга. Органная недостаточность своим влиянием на условия восстановления головного мозга резко ухудшает прогноз больных с повреждениями головного мозга (вторичные мозговые инсульты системного генеза (ВСИСО)).

Чтобы распознать и избежать ловушек, связанных с этими механизмами разобщения аорто-капилляров, в значительной степени важен специфический мониторинг микроциркуляторного кровотока и тканевой перфузии во время введения вазоактивных агентов. Основным препятствием является сложность изучения микроциркуляторного поведения у постели больного неинвазивным или минимально инвазивным способом.

Прямая визуализация капиллярного кровообращения in vivo теперь возможна с использованием минимально инвазивной техники видеомикроскопии с ортогональной спектральной поляризацией (OSP) и, совсем недавно, визуализации темного поля в боковом потоке (SDF).

Этот последний метод, проверенный на людях, в основном в ситуациях септического шока, использует источник поляризованного света, поглощение которого гемоглобином и отражение другими тканями позволяет построить контрастное изображение. Этот метод позволяет визуализировать капиллярные сети на поверхности солидных органов, покрытых тонким слоем эпителия на глубину около 300 мкм. Анализ записанного изображения с помощью расчетного программного обеспечения позволяет полуколичественно рассчитать плотность капилляров (доля перфузируемых сосудов; PPVSL), капиллярный поток (индекс микроциркуляторного потока; MFISL) и их гетерогенность (индекс гетерогенности; HETSL).

На сегодняшний день доступно несколько неинвазивных методов, каждый из которых измеряет различные параметры, характерные для этой микроциркуляции:

Капиллярная плотность, оценка капиллярного или тканевого кровотока, сатурация гемоглобина, оксигенация и измерения давления CO2 в тканях.

Неинвазивное исследование микроциркуляторной перфузии и ее взаимодействия с макроциркуляторной сетью, благодаря минимально инвазивному методу, такому как видеомикроскопия, должно позволить лучше использовать используемые методы лечения.

В целом тенденция в анестезии и интенсивной терапии все больше направлена ​​на индивидуализированное лечение, и использование мониторинга (макро- и микроциркуляторного), связанного с глубоким знанием применяемых методов лечения (вазоконстрикторы, вазодилататоры и сосудистое наполнение в частности), кажется важным. основание для этих соображений.

Эмпирическое использование вазоактивных веществ без специального мониторинга этих эффектов и непредсказуемое влияние изменений в одном из двух отделов на конечное состояние системы во время адекватной макроциркуляторной реанимации может быть вредным даже на микроциркуляторном уровне.

Эти патофизиологические концепции, специфичные для макро-/микроциркуляторных перекрестных помех, демонстрируют необходимость разработки мониторинга, специфичного для микрососудистой сети у критических пациентов.

Методы развивались, и инструменты теперь доступны и могут безопасно использоваться у пациентов.

Для пациентов с повреждением головного мозга рутинное лечение уже включает очень полный мониторинг, включая все системные сердечно-легочные и церебральные параметры. Участники получают вмешательства в рамках обычной медицинской помощи для восстановления церебрального перфузионного давления (ЦПД) до соответствующих уровней (60–70 мм рт.ст.).

Наличие малоинвазивных средств мониторинга микроциркуляции, таких как видеомикроскопия, позволяет изучить функциональное состояние капилляров в зависимости от используемого вазоактивного агента.

Изучение микроциркуляторной перфузии и ее взаимодействия с макроциркуляторной сетью с использованием минимально инвазивного метода, такого как видеомикроскопия, должно позволить лучше использовать используемые методы лечения.