Makro- ja mikroverenkierron ylikuuluminen aivovaurioituneilla potilailla anestesiassa tai tehohoidossa (MICRONOR)

Potilailla, joilla on vakava aivovamma, verenpaineen ylläpito ja hallinta on hallintastrategian pääpaino sekä anestesiassa että tehohoidossa. Aivojen perfuusiopaineen (CPP) palauttamiseksi sopivalle tasolle (60-70 mmHg) samalla kun varmistetaan muiden elintärkeiden elinten optimaalinen perfuusio, suonensisäistä verisuonia laajentavaa, ino-laajettavaa tai vasokonstriktoriainetta käytetään laajalti.

Näillä verisuoniaktiivisilla aineilla, joita käytetään laajalti hypotension tai kohonneen verenpaineen korjaamiseen, on omat vaikutuksensa vasemman kammion kuormitusolosuhteisiin, valtimoiden puun sävyyn, mutta myös mikroverenkiertoon.

Tällä hetkellä valtaosa anestesioita ja elinten elvytystoimenpiteitä tehdään järjestelmän makroverenkierron näkökulmasta. Hemodynaaminen optimointi perustuu sitten makroverenkiertoparametrien, kuten valtimopaineen ja joskus sydämen minuuttimäärän seurantaan yhdistettynä kudoksen hapetuksen (valtimoiden ja laskimoiden O2-saturaatio) riittävyyttä koskeviin parametreihin.

Kudoksen mikroverenkiertoa ei voida luotettavasti ennustaa ottamalla huomioon vain tavallisesti mitatut makroverenkierron parametrit. Perifeerisen kapillaarin perfuusiopaine on seurausta perifeerisen mikroverenkierron sävyn ja vastuksen ja makroverenkierron impedanssin välisestä kytkennästä.

Mikrosuonten vastetta erilaisiin klinikalla laajalti käytettyihin vasoaktiivisiin aineisiin on tutkittu vähän.

On kuitenkin huomattava, että verisuonia supistavien amiinien liiallinen käyttö, erityisesti hypovolemiassa, voi makroverenkierron vaikutelman kannalta paradoksaalisesti aiheuttaa kapillaariverkoston sulkeutumisen ja pahentaa kudosiskemiaa. Tämä kapillaarien rekrytoituminen johtuu erityisesti paineen hajoamisesta systeemisessä valtimojärjestelmässä, joka johtuu liian korkeista perifeerisistä vastuksista ja johtaa kohtalokkaasti avoimien hiussuonien harvenemiseen.

Lisäksi lisääntynyt makroverenkierron impedanssi aiheuttaa sydänlihaksen työtaakkaa, joka voi aiheuttaa sydämen minuuttitilavuuden laskua, mikä voimistaa kudosvaurioita. Tämä johtaa uuteen irrotustilanteeseen, jolle on ominaista vähentynyt makroverenkierto ja kohonnut mikroverenkierron vastus.

Tästä syystä tilanteissa, joissa elimen perfuusio on riittämätön tai heikentynyt, potilashoito, johon sisältyy vasoaktiivisten aineiden mikroverenkiertoon vaikuttavan vaikutuksen integrointi, näyttää välttämättömältä globaalin hemodynaamisen hoidon kannalta.

Heikentynyt mikroverenkierto on keskeinen patofysiologinen tekijä potilaiden elinten vajaatoiminnassa ja kuolemassa. Elinten vajaatoiminnan (munuaisten, hengitysteiden, sydämen jne.) vaikutus aivojen hapetuksen laatuun on suuri ja se vaikuttaa aivojen palautumispotentiaaliin. Elinten vajaatoiminta, joka vaikuttaa aivojen toipumisolosuhteisiin, huonontaa vakavasti aivovauriopotilaiden ennustetta (systeemistä alkuperää olevat toissijaiset aivovauriot (SBISO))

Näihin aortokapillaarien irrotusmekanismeihin liittyvien sudenkuoppien tunnistamiseksi ja välttämiseksi mikroverenkierron ja kudosperfuusion spesifinen seuranta vasoaktiivisten aineiden annon aikana on suurelta osin merkityksellistä. Suurin este on vaikeus tutkia mikroverenkierron käyttäytymistä sängyn vieressä ei- tai minimaalisesti invasiivisella tavalla.

Kapillaariverenkierron suora visualisointi in vivo on nyt mahdollista käyttämällä minimaalisesti invasiivista ortogonaalista spektripolarisaatiota (OSP) videomikroskopiaa ja viime aikoina Sidestream Dark Field -kuvausta (SDF).

Tämä viimeinen tekniikka, joka on validoitu ihmisillä pääasiassa septisissa shokkitilanteissa, käyttää polarisoitua valonlähdettä, jonka hemoglobiinin absorbanssi ja muiden kudosten heijastus mahdollistaa kontrastikuvan rakentamisen. Tämä tekniikka mahdollistaa kapillaariverkostojen visualisoinnin kiinteiden elinten pinnalla, jotka on peitetty ohuella epiteelikerroksella noin 300 µm:n syvyyteen. Tallennetun kuvan analyysi laskentaohjelmiston avulla mahdollistaa näiden kapillaaritiheyden (perfusoitujen verisuonten osuus; PPVSL), kapillaarivirtauksen (Microcirculatory Flow Index; MFISL) ja heterogeenisyyden (heterogeenisuusindeksi; HETSL) puolikvantitatiivisen laskennan.

Tähän mennessä on saatavilla useita ei-invasiivisia tekniikoita, joista jokainen mittaa erilaisia ​​tälle mikroverenkierrolle ominaisia ​​parametreja:

Kapillaaritiheys, kapillaari- tai kudosvirtauksen arviointi, hemoglobiinisaturaatio-, hapetus- ja kudosten CO2-paineen mittaukset.

Ei-invasiivisen tutkimuksen mikroverenkierrosta ja sen vuorovaikutuksista makroverenkierron kanssa minimaalisesti invasiivisen menetelmän, kuten videomikroskopian, ansiosta pitäisi mahdollistaa käytettyjen hoitojen parempi käyttö.

Kaiken kaikkiaan anestesian ja tehohoidon suuntaus on yhä enemmän kohti yksilöllistä hoitoa, ja seurannan (makro- ja mikroverenkierto), joka liittyy käytettyjen hoitojen perusteelliseen tuntemukseen (erityisesti vasokonstriktorit, verisuonia laajentavat lääkkeet ja verisuonten täyttö), näyttää olevan olennaista. näiden näkökohtien perusteella.

Vasoaktiivisten aineiden empiirinen käyttö ilman näiden vaikutusten tarkkaa seurantaa ja jommankumman osaston muutosten ennakoimaton vaikutus järjestelmän lopulliseen tilaan riittävän makroverenkierron elvyttämisen aikana voi olla jopa haitallista mikroverenkierron tasolla.

Nämä patofysiologiset käsitteet, jotka ovat ominaisia ​​makro/mikroverenkierron ristiinkeskustelulle, osoittavat, että kriittisten potilaiden mikrovaskulaariselle verkostolle spesifisen monitoroinnin kehittäminen on välttämätöntä.

Tekniikat ovat kehittyneet ja työkalut ovat nyt saatavilla ja niitä voidaan käyttää turvallisesti potilailla.

Aivovaurioituneiden potilaiden rutiinihoito sisältää jo erittäin täydellisen seurannan, joka sisältää kaikki systeemiset sydän-, keuhko- ja aivoparametrit. Osallistujat saavat interventioita osana rutiininomaista lääketieteellistä hoitoa aivojen perfuusiopaineen (CPP) palauttamiseksi sopivalle tasolle (60-70 mmHg)

Mikroverenkierron minimaalisesti invasiivisten seurantatyökalujen, kuten videomikroskopian, saatavuus mahdollistaa toiminnallisen kapillaaritilanteen tutkimuksen käytetyn vasoaktiivisen aineen mukaan.

Mikroverenkierron perfuusion ja sen vuorovaikutusten tutkimuksen makroverenkiertoverkoston kanssa käyttämällä minimaalisesti invasiivista menetelmää, kuten videomikroskopiaa, pitäisi mahdollistaa käytettyjen hoitojen parempi käyttö.