Diafonía de macro y microcirculación en pacientes con daño cerebral bajo anestesia o en cuidados intensivos (MICRONOR)

En pacientes con lesión cerebral grave, el mantenimiento y control de la presión arterial es el enfoque principal de la estrategia de manejo tanto en anestesia como en cuidados intensivos. Con el fin de restaurar la presión de perfusión cerebral (PPC) a niveles apropiados (60-70 mmHg) mientras se asegura la perfusión óptima de otros órganos vitales, se usa ampliamente la administración intravenosa de agentes vasodilatadores, inodilatadores o vasoconstrictores.

Estos agentes vasoactivos ampliamente utilizados para corregir la hipotensión o la hipertensión tienen sus propios efectos sobre las condiciones de carga del ventrículo izquierdo, el tono del árbol arterial, pero también efectos sobre la microcirculación.

Actualmente, la gran mayoría de las anestesias y reanimaciones de órganos se realizan desde una visión macrocirculatoria del sistema. La optimización hemodinámica se basa entonces en la monitorización de parámetros macrocirculatorios como la presión arterial y, en ocasiones, el gasto cardíaco junto con parámetros de adecuación de la oxigenación tisular (saturación de O2 arterial y venosa).

El estado de la microcirculación de un tejido no se puede predecir de forma fiable considerando únicamente los parámetros macrocirculatorios que se miden normalmente. La presión de perfusión capilar periférica es el resultado del acoplamiento entre el tono microcirculatorio periférico y la resistencia e impedancia macrocirculatoria.

La respuesta de los microvasos a los diversos agentes vasoactivos ampliamente utilizados en la clínica ha sido poco estudiada.

Sin embargo, cabe señalar que el uso excesivo de aminas vasoconstrictoras, particularmente en presencia de hipovolemia, puede, paradójicamente a la impresión macrocirculatoria, inducir el cierre de la red capilar y agravar la isquemia tisular. Este desreclutamiento capilar se debe en particular a la disipación de presión en el sistema arterial sistémico, debido a las resistencias periféricas excesivamente altas y conduce fatalmente a una rarefacción de los capilares abiertos.

Además, el aumento de la impedancia macrocirculatoria impone una carga de trabajo miocárdico que puede causar una disminución del gasto cardíaco, amplificando el daño tisular. Esto conduce a una nueva situación de desacoplamiento, caracterizada por una disminución del flujo macrocirculatorio y una elevada resistencia microcirculatoria.

Por eso, en situaciones donde la perfusión de órganos es inadecuada o debilitada, el manejo del paciente que incluye la integración del impacto de los agentes vasoactivos en la microcirculación parece esencial para el tratamiento hemodinámico global.

La alteración de la microcirculación es un factor fisiopatológico clave en la insuficiencia orgánica y la muerte de los pacientes. El impacto de la insuficiencia orgánica (renal, respiratoria, cardiaca, etc.) sobre la calidad de la oxigenación cerebral es importante y condiciona el potencial de recuperación del cerebro. La falla orgánica por sus repercusiones en las condiciones de recuperación cerebral empeora severamente el pronóstico de los pacientes con daño cerebral (secundarias lesiones cerebrales de origen sistémico (SBISOs)

Con el fin de reconocer y evitar los peligros asociados con estos mecanismos de desacoplamiento aortocapilar, es muy importante la monitorización específica del flujo microcirculatorio y la perfusión tisular durante la administración de agentes vasoactivos. El principal obstáculo es la dificultad de estudiar el comportamiento de la microcirculación al lado de la cama de forma no invasiva o mínimamente.

La visualización directa de la circulación capilar in vivo ahora es posible utilizando una técnica mínimamente invasiva de videomicroscopía de polarización espectral ortogonal (OSP) y, más recientemente, imágenes de campo oscuro Sidestream (SDF).

Esta última técnica, validada en humanos principalmente en situaciones de shock séptico, utiliza una fuente de luz polarizada cuya absorbancia por la hemoglobina y reflexión por otros tejidos permite construir una imagen contrastada. Esta técnica permite la visualización de redes capilares en la superficie de órganos sólidos cubiertos con una fina capa epitelial hasta una profundidad de unos 300 µm. Un análisis de la imagen registrada asistido por un software de cálculo permite el cálculo semicuantitativo de la densidad capilar (proporción de vasos perfundidos; PPVSL), el flujo capilar (Microcirculatory Flow Index; MFISL) y la heterogeneidad (índice de heterogeneidad; HETSL) de estos.

Hasta la fecha, están disponibles varias técnicas no invasivas, cada una de las cuales mide diferentes parámetros específicos de esta microcirculación:

Mediciones de densidad capilar, flujo capilar o tisular, saturación de hemoglobina, oxigenación y presión de CO2 tisular.

El estudio no invasivo de la perfusión microcirculatoria y sus interacciones con la red macrocirculatoria, gracias a un método mínimamente invasivo como es la videomicroscopia, debería permitir un mejor aprovechamiento de los tratamientos empleados.

En general, la tendencia en anestesia y cuidados intensivos es cada vez más hacia el manejo individualizado, y el uso de la monitorización (macro y microcirculatoria) asociada a un conocimiento profundo de los tratamientos utilizados (vasoconstrictores, vasodilatadores y relleno vascular en particular) parece ser un factor fundamental. base de estas consideraciones.

El uso empírico de agentes vasoactivos, sin un seguimiento específico de estos efectos, y el impacto impredecible de los cambios en uno de los dos compartimentos sobre el estado final del sistema durante una reanimación macrocirculatoria adecuada, podría ser incluso deletéreo a nivel microcirculatorio.

Estos conceptos fisiopatológicos específicos del cross-talk macro/microcirculación demuestran el imperativo de desarrollar una monitorización específica de la red microvascular en pacientes críticos.

Las técnicas han evolucionado y las herramientas ahora están disponibles y se pueden usar de manera segura en los pacientes.

Para los pacientes con daño cerebral, el manejo de rutina ya incluye un monitoreo muy completo que incluye todos los parámetros sistémicos cardiopulmonares y cerebrales. Los participantes reciben intervenciones como parte de la atención médica de rutina para restaurar la presión de perfusión cerebral (CPP) a niveles apropiados (60-70 mmHg)

La disponibilidad de herramientas de monitorización mínimamente invasivas de la microcirculación como la videomicroscopia permite el estudio de la situación capilar funcional según el agente vasoactivo utilizado.

El estudio de la perfusión microcirculatoria y sus interacciones con la red macrocirculatoria, mediante un método mínimamente invasivo como es la videomicroscopía, debería permitir un mejor aprovechamiento de los tratamientos empleados.