Przesłuch makro- i mikrokrążenia u pacjentów z uszkodzeniem mózgu w znieczuleniu lub na oddziale intensywnej terapii (MICRONOR)

U pacjentów z ciężkim uszkodzeniem mózgu utrzymanie i kontrola ciśnienia krwi jest głównym celem strategii postępowania zarówno w anestezjologii, jak i intensywnej terapii. W celu przywrócenia mózgowego ciśnienia perfuzyjnego (CPP) do odpowiednich wartości (60-70 mmHg) przy jednoczesnym zapewnieniu optymalnej perfuzji innych ważnych dla życia narządów, szeroko stosuje się dożylne podanie leków wazodylatacyjnych, inodilacyjnych lub zwężających naczynia krwionośne.

Te środki wazoaktywne, szeroko stosowane do korygowania niedociśnienia lub nadciśnienia, mają swój własny wpływ na warunki obciążenia lewej komory, napięcie drzewa tętniczego, ale także wpływają na mikrokrążenie.

Obecnie zdecydowana większość znieczuleń i resuscytacji narządowych przeprowadzana jest z punktu widzenia układu makrokrążeniowego. Optymalizacja hemodynamiczna opiera się wówczas na monitorowaniu parametrów makrokrążenia, takich jak ciśnienie tętnicze, a czasem pojemność minutowa serca, sprzężonych z parametrami dostatecznego utlenowania tkanek (wysycenie krwi tętniczej i żylnej O2).

Stanu mikrokrążenia tkanki nie można wiarygodnie przewidzieć, biorąc pod uwagę tylko zwykle mierzone parametry makrokrążenia. Obwodowe ciśnienie perfuzji naczyń włosowatych jest wynikiem sprzężenia między napięciem mikrokrążenia obwodowego a oporem i impedancją makrokrążenia.

Odpowiedź mikronaczyń na różne środki wazoaktywne szeroko stosowane w klinice była mało badana.

Należy jednak zauważyć, że nadmierne stosowanie amin zwężających naczynia krwionośne, szczególnie w przypadku hipowolemii, może paradoksalnie w stosunku do obrazu makrokrążenia powodować zamknięcie sieci naczyń włosowatych i nasilenie niedokrwienia tkanek. Ta derekrutacja naczyń włosowatych jest spowodowana w szczególności dyssypacją ciśnienia w ogólnoustrojowym układzie tętniczym, z powodu nadmiernie wysokich oporów obwodowych i śmiertelnie prowadzi do rozrzedzenia otwartych naczyń włosowatych.

Ponadto zwiększona impedancja makrokrążenia powoduje obciążenie mięśnia sercowego, które może powodować zmniejszenie pojemności minutowej serca, wzmacniając uszkodzenie tkanek. Prowadzi to do nowej sytuacji rozprzęgania, charakteryzującej się zmniejszonym przepływem w makrokrążeniu i zwiększonym oporem mikrokrążenia.

Dlatego też w sytuacjach niedostatecznej lub osłabionej perfuzji narządowej postępowanie z pacjentem obejmujące integrację wpływu środków wazoaktywnych na mikrokrążenie wydaje się kluczowe dla globalnego leczenia hemodynamicznego.

Zaburzenia mikrokrążenia są kluczowym czynnikiem patofizjologicznym niewydolności narządowej i śmierci pacjentów. Wpływ niewydolności narządowej (nerkowej, oddechowej, sercowej itp.) na jakość dotlenienia mózgu jest duży i warunkuje potencjał regeneracyjny mózgu. Niewydolność narządowa poprzez wpływ na warunki rekonwalescencji mózgu poważnie pogarsza rokowanie pacjentów z uszkodzeniem mózgu (wtórne urazy mózgu pochodzenia układowego (SBISO)

W celu rozpoznania i uniknięcia pułapek związanych z tymi mechanizmami rozprzęgania aortalno-włośniczkowego, bardzo istotne jest specyficzne monitorowanie przepływu mikrokrążenia i perfuzji tkanek podczas podawania środków naczynioaktywnych. Główną przeszkodą jest trudność w badaniu zachowania mikrokrążenia przy łóżku pacjenta w sposób nieinwazyjny lub minimalnie inwazyjny.

Bezpośrednia wizualizacja krążenia włośniczkowego in vivo jest obecnie możliwa przy użyciu minimalnie inwazyjnej techniki wideomikroskopii z ortogonalną polaryzacją widmową (OSP), a ostatnio obrazowania Sidestream Dark Field (SDF).

Ta ostatnia technika, sprawdzona na ludziach głównie w sytuacjach wstrząsu septycznego, wykorzystuje spolaryzowane źródło światła, którego absorpcja przez hemoglobinę i odbicie przez inne tkanki pozwala na skonstruowanie skontrastowanego obrazu. Technika ta pozwala na wizualizację sieci naczyń włosowatych na powierzchni narządów litych pokrytych cienką warstwą nabłonka do głębokości około 300 µm. Analiza zarejestrowanego obrazu wspomagana przez oprogramowanie obliczeniowe pozwala na półilościowe obliczenie gęstości naczyń włosowatych (odsetek naczyń poddanych perfuzji; PPVSL), przepływu kapilarnego (wskaźnik przepływu mikrokrążenia; MFISL) i niejednorodności (wskaźnik heterogeniczności; HETSL).

Obecnie dostępnych jest kilka nieinwazyjnych technik, z których każda mierzy inne parametry charakterystyczne dla tego mikrokrążenia:

Gęstość naczyń włosowatych, ocena przepływu kapilarnego lub tkankowego, wysycenie hemoglobiny, natlenienie i pomiary ciśnienia CO2 w tkankach.

Nieinwazyjne badanie perfuzji mikrokrążenia i jej interakcji z siecią makrokrążenia, dzięki małoinwazyjnej metodzie, jaką jest wideomikroskopia, powinno pozwolić na lepsze wykorzystanie stosowanych zabiegów.

Ogólnie rzecz biorąc, trend w anestezjologii i intensywnej terapii zmierza w kierunku coraz bardziej zindywidualizowanego postępowania, a stosowanie monitorowania (makro- i mikrokrążenia) w połączeniu z dogłębną znajomością stosowanego leczenia (zwłaszcza leków zwężających naczynia, rozszerzających naczynia krwionośne i wypełniania naczyń) wydaje się być niezbędnym podstawę tych rozważań.

Empiryczne stosowanie środków wazoaktywnych bez swoistego monitorowania tych efektów oraz nieprzewidywalny wpływ zmian w jednym z dwóch kompartmentów na końcowy stan układu podczas adekwatnej resuscytacji makrokrążeniowej może być szkodliwy nawet na poziomie mikrokrążenia.

Te koncepcje patofizjologiczne specyficzne dla przesłuchów makro/mikrokrążenia wskazują na konieczność opracowania monitorowania specyficznego dla sieci mikrokrążenia u pacjentów w stanie krytycznym.

Techniki ewoluowały, a narzędzia są teraz dostępne i mogą być bezpiecznie stosowane u pacjentów.

W przypadku pacjentów z uszkodzonym mózgiem rutynowe postępowanie obejmuje już bardzo pełne monitorowanie, w tym wszystkie ogólnoustrojowe parametry krążeniowo-oddechowe i mózgowe. Uczestnicy otrzymują interwencje w ramach rutynowej opieki medycznej w celu przywrócenia mózgowego ciśnienia perfuzyjnego (CPP) do odpowiednich poziomów (60-70 mmHg)

Dostępność minimalnie inwazyjnych narzędzi do monitorowania mikrokrążenia, takich jak wideomikroskopia, umożliwia badanie czynnościowej sytuacji naczyń włosowatych w zależności od zastosowanego środka naczynioaktywnego.

Badanie perfuzji mikrokrążenia i jej interakcji z siecią makrokrążenia, przy użyciu małoinwazyjnej metody, jaką jest wideomikroskopia, powinno pozwolić na lepsze wykorzystanie stosowanych zabiegów.