Klinické a radiologické výsledky použití titanového elastického hřebu při fixaci čerstvé nerozdrcené zlomeniny střední části klíční kosti

Úvod:

Zlomeniny klíční kosti středního hřídele tvoří 3 až 5 % všech poranění a 70 až 80 % všech zlomenin klíční kosti.[1,2] U mladých dospělých jsou tyto zlomeniny obvykle spojeny se sportovními nehodami nebo dopravními nehodami, zatímco u dětí a starších osob jsou obvykle spojeny s pády.[1,2] Obecně se zlomeniny klíční kosti léčí konzervativně a mají dobrý výsledek. V roce 1960 Neer ohlásil míru nezhojení 0,1 % při konzervativní léčbě[3] a Rowe potvrdil tato zjištění v roce 1968 a ukázal míru nezhojování 0,8 % u konzervativně vedených pacientů.[4] Od té doby se však jiným autorům nepodařilo prokázat podobné dobré výsledky při konzervativní léčbě.[5,6] To může být způsobeno skutečností, že počáteční série zahrnovala děti a dospívající a jejich obrovský potenciál pro hojení kostí mohl zkreslit výsledky a že v počáteční sérii nebyly k zaznamenání výsledku použity skórovací systémy založené na pacientech.[7] Hill a kol. ukázaly, že posunutí o více než 20 mm mělo za následek 15 % neshojení a 18 % pacientů mělo po srůstu syndrom hrudního výtoku.[5] McKee a kol. zaznamenali sníženou spokojenost pacientů v důsledku asymetrie a kosmetiky po malunionu u pacientů se zkrácením o více než 20 mm.[6] Proto se v poslední době objevil trend k chirurgické fixaci.

Chirurgie byla indikována u zcela posunutých zlomenin, potenciální perforace kůže, zkrácení klíční kosti o více než 20 mm, neurovaskulárního poranění a plovoucího poranění.[8] Zlatým standardem chirurgické léčby byla otevřená repozice a fixace dlahy velkým řezem.[8] Mezi další chirurgické možnosti patří intramedulární fixace Kirschnerovým drátem, Rush pins, Knolwes pin, Steinman pin, Haige pin, ESIN (elastické stabilní intramedulární hřebování) a externí fixace.[9] Intramedulární fixaci u zlomenin klíční kosti poprvé popsal Peroni v roce 1950.[10] Systematický přehled ukázal relativní snížení rizika o 72 % a 57 % pro nonunion při použití intramedulární fixace a fixace dlahy ve srovnání s neoperační léčbou zlomenin klíční kosti středního hřídele.[11] Intramedulární zařízení se chovají jako vnitřní dlahy, které udržují vyrovnání bez tuhé fixace. Použití intramedulárního zařízení přináší výhody menší incize, menší disekce měkkých tkání, fixace sdílení zátěže s relativní stabilitou, která podporuje tvorbu hojného kalusu.[12] Titanový ESIN se úspěšně používá při fixaci dětských zlomenin dlouhých kostí. Jednou z výhod titanového ESIN je to, že se může zablokovat v kosti a poskytnout tříbodovou fixaci v klíční kosti ve tvaru S.[8,13] Některé studie však prokázaly poměrně vysokou míru komplikací a technické potíže s nitrodřeňovým hřebováním.[7,8] Cílem této studie bylo zjistit míru zhojení a míru komplikací u našich pacientů s dislokovanými zlomeninami klíční kosti středního hřídele léčených titanem ESIN. Cíl studie Zkoumat míru zhojení a míru komplikací po titanovém elastickém stabilním nitrodřeňovém hřebování (ESIN) u tříštěných tříštivých zlomenin klíční kosti se zkrácením/posunutím >20 mm. Materiál a metody Místo studia: Ortopedicko-traumatologické oddělení FN Sohag. Typ studie: Prospektivní studie. Studijní období: od prosince 2021 do prosince 2022. Kritéria pro zařazení: (1) Typ IIA2 (angulace > 45 ) nebo IIB1 (zkrácení nebo překrývající se délka posunu > 2 cm) čerstvé jednostranné zlomeniny klíční kosti středního hřídele podle Robinsonovy klasifikace. (2) Pacient bez základních onemocnění, jako je primární hypertenze a srdeční onemocnění. Kritéria vyloučení: (1) patologické zlomeniny. (2) mnohočetná poranění horních končetin. (3) otevřené zlomeniny. (4) v kombinaci s poraněním krevních cév nebo nervů. (5) jiná onemocnění, která ovlivnila funkce horních končetin. (6) Proximální a distální zlomeniny klíční kosti. (7) Rozmělněné zlomeniny klíční kosti. Předoperační hodnocení: (1) Klinické hodnocení: bolest, citlivost, deformace, zkrácení, přivázání kůže a ztráta funkce. (2) Radiologické vyšetření: prosté rentgenové zobrazení je základním kamenem pro stanovení diagnózy zlomenin klíční kosti. CT vyšetření lze použít k vyloučení tříštěných zlomenin klíční kosti, pokud rozmělnění zlomeniny nebylo možné zobrazit pomocí prostého rentgenového vyšetření (3) Laboratorní vyšetření: rutinní laboratorní vyšetření pro jakýkoli chirurgický zákrok.

Standardní schválení protokolu a souhlas pacienta:

Tato studie bude schválena Etickou komisí lékařského výzkumu na lékařské fakultě Univerzity Sohag. Od každého pacienta bude získán informovaný písemný souhlas.

Chirurgická technika:

Po podání anestezie je pacient umístěn do polohy plážového křesla s připravenou poraněnou končetinou a zakrytím od střední čáry k horní části paže. Je třeba dbát na to, aby byl sternoklavikulární kloub přístupný pro vstupní bod. Předoperačně je oblast ramene vyšetřena pomocí zesilovače obrazu k potvrzení tohoto přístupu. Vertikální kožní řez se vede přímo laterálně od sternoklavikulárního kloubu. Podkožní tuk se nařízne spolu s platysmou. Pektorální fascie je rozdělena v souladu s kožní incizí, po níž následuje opatrná elevace spodního svalstva z klíční kosti. Vstupní bod v přední mozkové kůře pomocí 3,2 mm vrtáku a vodítka. Vstupní portál lze zvětšit šídlem a zavést vhodnou velikost titanového ESIN (Velikost hřebu byla měřena pomocí tohoto vzorce = 0,4 × průměr kanálku v mm). Je učiněn pokus o uzavření a zmenšení zlomeniny. Pokud nebylo možné zlomeninu redukovat uzavřenými prostředky, pak se v místě zlomeniny použije samostatný vertikální řez, který napomůže redukci zlomeniny. Vertikální řez se používá, protože je paralelní s Langerovými liniemi a minimalizuje riziko poškození supraklavikulárních nervů, aby se zabránilo dysestézii kožních a jizvových neuromů. Hřeb se používá k vytvoření dráhy v laterálním konci klíční kosti pro následný snadný přístup.

Hřeb se pak vede z mediální strany a přes redukovanou zlomeninu do laterálního konce klíční kosti.

Pooperační management:

Všichni pacienti jsou po operaci léčeni arm slingem po dobu 6 týdnů. Navíc 3 dny po operaci je pacientům umožněn pasivní anteflexní a abdukční pohyb ramenního kloubu pod vedením fyzioterapeutů a rozsah pohybu lze postupně zvyšovat v závislosti na míře bolesti. Rozsah pasivních anteflexních a abdukčních pohybů je však udržován do 90 stupňů po dobu 6 týdnů po operaci a cvičení se zátěží není povoleno. Rozsah pasivního i aktivního pohybu se postupně zvyšuje podle stavu zhojení zlomeniny a se zátěžovým cvičením se začíná postupně po 6 týdnech po operaci. Pooperační kontrolní návštěvy jsou plánovány každé dva týdny až do srůstu kosti a každé 3 měsíce po sjednocení kosti. Pooperační hodnocení

Hodnocení terapeutické účinnosti:

Operační data se zaznamenávají a analyzují, včetně doby operace, krevních ztrát, pobytu v nemocnici a pooperačních komplikací. Mezi standardy kostního spojení patří tvorba souvislého kalusu a vymizení linie zlomeniny, žádná citlivost konců zlomenin a žádná subjektivní bolest při aktivním sportu a zátěžové činnosti na klinických vyšetřeních.

Bodovací systém:

Zlepšení subjektivní bolesti se hodnotí pomocí vizuální analogové stupnice (VAS) 1 den před operací a 3 dny po operaci. Rozsahy flexních a abdukčních pohybů ramenního kloubu byly zaznamenávány od jednoho dne před operací do poslední kontroly.24 Funkce ramen se hodnotí pomocí Constant-Murleyho skóre (rozsah: 0–100 bodů, nejlepší: 100) a skóre Postižení paže, ramene a ruky (DASH) (rozsah: 0–100 bodů, nejlepší: 0). poslední sledování. Podrobně jsou Constant-Murley skóre rozdělena do následujících kategorií: vynikající (90-100), dobré (80-89), uspokojivé (70-79) a spravedlivé (<70). Skóre DASH 0-10 je považováno za vynikající výsledek a skóre >40 je spojeno se špatnou funkcí ramen.