I risultati clinici e radiologici dell'uso del chiodo elastico in titanio nella fissazione di fratture fresche non sminuzzate Clavicola diafisaria media

Introduzione:

Le fratture della clavicola diafisaria rappresentano dal 3 al 5% di tutte le lesioni e dal 70 all'80% di tutte le fratture della clavicola.[1,2] Nei giovani adulti, queste fratture sono generalmente correlate a incidenti sportivi o automobilistici, mentre nei bambini e negli anziani sono generalmente correlate a cadute.[1,2] In generale, le fratture della clavicola sono trattate in modo conservativo e hanno un buon esito. Nel 1960, Neer riportò un tasso di mancato consolidamento dello 0,1% con trattamento conservativo[3] e Rowe confermò questi risultati nel 1968 e mostrò un tasso di mancato consolidamento dello 0,8% nei pazienti trattati in modo conservativo.[4] Da allora, tuttavia, altri autori non sono riusciti a dimostrare simili buoni risultati con il trattamento conservativo.[5,6] Ciò può essere dovuto al fatto che la serie iniziale includeva bambini e adolescenti e il loro enorme potenziale di guarigione ossea potrebbe aver distorto i risultati e che i sistemi di punteggio basati sui pazienti non sono stati utilizzati nella serie iniziale per registrare il risultato.[7] Hill et al. hanno mostrato che lo spostamento di oltre 20 mm ha provocato il 15% di mancato consolidamento e il 18% dei pazienti ha avuto la sindrome dello stretto toracico dopo il consolidamento.[5] McKee et al. notato una ridotta soddisfazione del paziente a causa dell'asimmetria e della cosmesi in seguito a malconsolidamento in pazienti con accorciamento superiore a 20 mm.[6] Quindi, più recentemente, c'è stata una tendenza verso la fissazione chirurgica.

La chirurgia è stata indicata per fratture completamente scomposte, potenziale perforazione cutanea, accorciamento della clavicola di oltre 20 mm, lesioni neurovascolari e lesioni fluttuanti.[8] Il gold standard per il trattamento chirurgico è stato la riduzione a cielo aperto e la fissazione della placca attraverso un'ampia incisione.[8] Altre opzioni chirurgiche includono il fissaggio intramidollare con filo di Kirschner, chiodi Rush, chiodi Knolwes, chiodi Steinman, chiodi Haige, ESIN (chiodamento intramidollare elastico stabile) e fissazione esterna.[9] La fissazione endomidollare per le fratture clavicolari è stata descritta per la prima volta da Peroni nel 1950.[10] Una revisione sistematica ha mostrato una riduzione del rischio relativo del 72% e del 57% per il mancato consolidamento quando si utilizza rispettivamente la fissazione endomidollare e la fissazione con placca, rispetto al trattamento non chirurgico delle fratture della clavicola diafisaria.[11] I dispositivi endomidollari si comportano come splint interni che mantengono l'allineamento senza fissazione rigida. L'uso di un dispositivo endomidollare comporta i vantaggi di un'incisione più piccola, una minore dissezione dei tessuti molli, una fissazione con condivisione del carico con relativa stabilità che incoraggia la formazione di un'abbondante callo.[12] L'ESIN in titanio è stato utilizzato con successo nella fissazione di fratture pediatriche delle ossa lunghe. Un vantaggio del titanio ESIN è che può bloccarsi nell'osso e fornire una fissazione a tre punti all'interno della clavicola a forma di S.[8,13] Tuttavia, alcuni studi hanno mostrato un tasso di complicanze relativamente alto e difficoltà tecniche con l'inchiodamento endomidollare.[7,8] Lo scopo di questo studio era di indagare il tasso di consolidazione e il tasso di complicanze dei nostri pazienti con fratture della clavicola diafisaria scomposte trattate con titanio ESIN. Scopo dello studio Indagare il tasso di consolidazione e il tasso di complicanze dopo l'inchiodamento endomidollare stabile elastico in titanio (ESIN) per le fratture della clavicola non comminute della diafisi centrale con accorciamento/spostamento >20 mm. Materiali e metodi Luogo dello studio: Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia, Sohag University Hospital. Tipo di studio: studio prospettico. Periodo di studio: da dicembre 2021 a dicembre 2022. Criteri di inclusione: (1) Tipo IIA2 (angolazione > 45 ) o IIB1 (accorciamento o sovrapposizione lunghezza dislocamento > 2 cm) fratture clavicolari unilaterali fresche della diafisi media secondo la classificazione di Robinson. (2) Paziente senza malattie di base come ipertensione primaria e malattie cardiache. Criteri di esclusione: (1) fratture patologiche. (2) lesioni multiple degli arti superiori. (3) fratture aperte. (4) combinato con lesioni di vasi sanguigni o nervi. (5) altre malattie che colpiscono le funzioni degli arti superiori. (6) Fratture clavicolari prossimali e distali. (7) Fratture clavicolari comminute. Valutazione preoperatoria: (1) Valutazione clinica: dolore, dolorabilità, deformità, accorciamento, tethering cutaneo e perdita di funzionalità. (2) Valutazione radiologica: l'imaging a raggi X semplice è la pietra angolare per stabilire la diagnosi di fratture clavicolari. Le scansioni TC possono essere utilizzate per escludere fratture clavicolari comminute se la comminuzione della frattura non può essere visualizzata dai normali studi radiografici (3) Valutazione di laboratorio: indagini di laboratorio di routine per qualsiasi intervento chirurgico.

Approvazioni del protocollo standard e consensi del paziente:

Questo studio sarà approvato dal comitato etico della ricerca medica presso la facoltà di medicina dell'Università di Sohag. Un consenso scritto informato sarà ottenuto da ciascun paziente.

Tecnica chirurgica:

Dopo la somministrazione dell'anestesia, il paziente viene posto in posizione di sedia a sdraio con l'estremità ferita preparata e drappeggiata dalla linea mediana alla parte superiore del braccio. Si presta attenzione per assicurarsi che l'articolazione sternoclavicolare fosse accessibile per il punto di ingresso. Prima dell'intervento, la regione della spalla viene sottoposta a screening utilizzando un intensificatore di brillanza per confermare questo accesso. Viene praticata un'incisione cutanea verticale appena lateralmente all'articolazione sternoclavicolare. Il grasso sottocutaneo viene inciso insieme al platisma. La fascia pettorale è divisa in linea con l'incisione cutanea seguita da un'attenta elevazione della muscolatura sottostante dalla clavicola. Il punto di ingresso nella corticale anteriore con una punta elicoidale da 3,2 mm e guida. Il portale d'ingresso può essere allargato con un punteruolo e viene inserito ESIN in titanio di dimensioni adeguate (la dimensione del chiodo è stata misurata utilizzando questa formula = 0,4 × diametro del canale in mm). Si tenta di chiudere ridurre la frattura. Se non è stato possibile ridurre la frattura con mezzi chiusi, viene utilizzata un'incisione verticale separata nel sito della frattura per favorire la riduzione della frattura. L'incisione verticale viene utilizzata poiché è parallela alle linee di Langer e riduce al minimo il rischio di danni ai nervi sopraclavicolari per evitare disestesia della pelle e neuromi cicatriziali. Il chiodo viene utilizzato per creare un percorso nell'estremità laterale della clavicola per un successivo facile accesso.

Il chiodo viene quindi fatto passare dal lato mediale e attraverso la frattura ridotta fino all'estremità laterale della clavicola.

Gestione postoperatoria:

Tutti i pazienti vengono trattati con fasciatura del braccio dopo l'operazione per 6 settimane. Inoltre, 3 giorni dopo l'intervento chirurgico, i pazienti possono eseguire l'antiflessione passiva e il movimento di abduzione dell'articolazione della spalla sotto la guida di fisioterapisti e il range di movimento potrebbe essere aumentato gradualmente a seconda del grado di dolore. Tuttavia, l'intervallo di antiflessione passiva e movimento di abduzione viene mantenuto entro 90 gradi in 6 settimane dopo l'intervento chirurgico e l'esercizio con carico non è consentito. La gamma di movimento passivo e attivo viene aumentata gradualmente in base alla condizione di consolidamento della frattura e l'esercizio con carico viene iniziato gradualmente dopo 6 settimane dall'intervento. Le visite di follow-up postoperatorio sono programmate ogni due settimane fino all'unione ossea e ogni 3 mesi dopo l'unione ossea. Valutazione postoperatoria

Valutazione dell'efficacia terapeutica:

I dati operativi vengono registrati e analizzati, inclusi il tempo dell'operazione, la perdita di sangue, le degenze ospedaliere e le complicanze postoperatorie. Gli standard di unione ossea includono la formazione di callo continuo e la scomparsa della linea di frattura, nessuna dolorabilità delle estremità della frattura e nessun dolore soggettivo durante l'esecuzione di attività sportive e di carico durante gli esami clinici.

Sistema di punteggio:

Il miglioramento del dolore soggettivo viene valutato utilizzando una scala analogica visiva (VAS) 1 giorno prima dell'intervento e 3 giorni dopo l'intervento. Le gamme di movimento di flessione e abduzione dell'articolazione della spalla sono state registrate da un giorno prima dell'intervento fino all'ultimo follow-up.24 La funzione della spalla viene valutata con il punteggio Constant-Murley (intervallo: 0-100 punti, migliore: 100) e il punteggio Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) (intervallo: 0-100 punti, migliore: 0) al ultimo seguito. In dettaglio, i punteggi di Constant-Murley sono classificati come segue: eccellente (90-100), buono (80-89), soddisfacente (70-79) e discreto (<70). I punteggi DASH da 0 a 10 sono considerati un risultato eccellente e un punteggio >40 è associato a una scarsa funzionalità della spalla.