Kliniczne i radiologiczne wyniki zastosowania elastycznego gwoździa tytanowego w zespoleniu świeżego nierozdrobnionego złamania obojczyka śródtrzonowego

Wstęp:

Złamania obojczyka stanowią 3 do 5% wszystkich urazów i 70 do 80% wszystkich złamań obojczyka.[1,2] U młodych dorosłych złamania te są zwykle związane z wypadkami sportowymi lub samochodowymi, podczas gdy u dzieci i osób starszych są one zwykle związane z upadkami.[1,2] Ogólnie złamania obojczyka są leczone zachowawczo i mają dobre rokowanie. W 1960 roku Neer odnotował odsetek braku zrostu wynoszący 0,1% przy leczeniu zachowawczym[3], a Rowe potwierdził te wyniki w 1968 roku i wykazał odsetek braku zrostu wynoszący 0,8% u pacjentów leczonych zachowawczo[4]. Jednak od tego czasu innym autorom nie udało się wykazać podobnych dobrych wyników leczenia zachowawczego.[5,6] Może to wynikać z faktu, że początkowa seria obejmowała dzieci i młodzież, a ich ogromny potencjał w zakresie gojenia kości mógł wypaczyć wyniki, oraz że w początkowej serii nie zastosowano systemów punktacji opartych na pacjencie w celu zarejestrowania wyniku.[7] Hill i in. wykazali, że przemieszczenie większe niż 20 mm spowodowało brak zrostu u 15% pacjentów, a u 18% pacjentów wystąpił zespół ujścia klatki piersiowej po zrośnięciu.[5] McKee i in. zauważyli zmniejszoną satysfakcję pacjentów z powodu asymetrii i kosmezy po nieprawidłowym zespoleniu u pacjentów ze skróceniem większym niż 20 mm.[6] Dlatego ostatnio pojawiła się tendencja do mocowania chirurgicznego.

Operacja jest wskazana w przypadku złamań z całkowitym przemieszczeniem, potencjalnej perforacji skóry, skrócenia obojczyka o więcej niż 20 mm, urazu nerwowo-naczyniowego i urazu pływającego. Złotym standardem leczenia chirurgicznego jest otwarta redukcja i mocowanie płytki poprzez duże nacięcie.[8] Inne opcje chirurgiczne obejmują przyszpilanie śródszpikowe drutem Kirschnera, szpilkami Rush, szpilką Knolwesa, szpilką Steinmana, szpilką Haige, ESIN (elastyczne stabilne gwoździe śródszpikowe) i stabilizację zewnętrzną. Stabilizacja śródszpikowa złamań obojczyka została po raz pierwszy opisana przez Peroniego w 1950 roku.[10] Przegląd systematyczny wykazał względną redukcję ryzyka braku zrostu o 72% i 57% przy stosowaniu odpowiednio zespolenia śródszpikowego i mocowania płytkowego w porównaniu z nieoperacyjnym leczeniem złamań trzonu środkowego obojczyka.[11] Urządzenia śródszpikowe zachowują się jak wewnętrzne szyny, które utrzymują wyrównanie bez sztywnego mocowania. Zastosowanie wkładki śródszpikowej niesie ze sobą korzyści w postaci mniejszego nacięcia, mniejszej preparacji tkanki miękkiej, unieruchomienia z podziałem obciążenia i względnej stabilności, która sprzyja tworzeniu się obfitych kalusów.[12] Tytanowa ESIN jest z powodzeniem stosowana w zespoleniach złamań kości długich u dzieci. Jedną z zalet tytanowej ESIN jest to, że może ona blokować się w kości i zapewniać trzypunktowe mocowanie w obrębie obojczyka w kształcie litery S.[8,13] Jednak niektóre badania wykazały stosunkowo wysoki odsetek powikłań i trudności techniczne związane z gwoździowaniem śródszpikowym.[7,8] Celem tego badania było zbadanie częstości zrostów i powikłań u naszych pacjentów ze złamaniami obojczyka z przemieszczeniem trzonu środkowego leczonych tytanową ESIN. Cel pracy Zbadanie częstości zrostu i powikłań po tytanowym elastycznym stabilnym gwoździu śródszpikowym (ESIN) w przypadku nierozdrobnionych złamań trzonu obojczyka ze skróceniem/przemieszczeniem >20 mm. Materiał i metody Miejsce badań: Oddział Ortopedii i Traumatologii Szpitala Uniwersyteckiego Sohag. Rodzaj badania: Badanie prospektywne. Okres studiów: od grudnia 2021 do grudnia 2022. Kryteria włączenia: (1) Typ IIA2 (kątowanie > 45°) lub IIB1 (skrócenie lub zachodzenie na siebie długości przemieszczenia > 2 cm) świeże jednostronne złamanie trzonu obojczyka według klasyfikacji Robinsona. (2) Pacjent bez chorób współistniejących, takich jak pierwotne nadciśnienie tętnicze i choroby serca. Kryteria wykluczenia: (1) złamania patologiczne. (2) mnogie obrażenia kończyn górnych. (3) otwarte złamania. (4) w połączeniu z urazami naczyń krwionośnych lub nerwów. (5) inne choroby wpływające na funkcje kończyn górnych. (6) Bliższe i dalsze złamania obojczyka. (7) Rozdrobnione złamania obojczyka. Ocena przedoperacyjna: (1) Ocena kliniczna: ból, tkliwość, deformacja, skrócenie, zwiotczenie skóry i utrata funkcji. (2) Ocena radiologiczna: zwykłe zdjęcie rentgenowskie jest podstawą do ustalenia rozpoznania złamania obojczyka. Tomografia komputerowa może być wykorzystana do wykluczenia rozdrobnionych złamań obojczyka, jeśli rozdrobnienia złamania nie można było uwidocznić za pomocą zwykłych badań rentgenowskich (3) Ocena laboratoryjna: rutynowe badania laboratoryjne dla każdej operacji.

Standardowe zatwierdzenia protokołów i zgody pacjentów:

Badanie to zostanie zatwierdzone przez komisję ds. etyki badań medycznych na wydziale medycyny Uniwersytetu Sohag. Od każdego pacjenta zostanie uzyskana świadoma pisemna zgoda.

Technika chirurgiczna:

Po podaniu znieczulenia pacjent układany jest na krześle plażowym z opracowaną i ułożoną ranną kończyną od linii środkowej do ramienia. Uważa się, aby upewnić się, że staw mostkowo-obojczykowy był dostępny dla punktu wejścia. Przed operacją obszar barku jest prześwietlany za pomocą wzmacniacza obrazu, aby potwierdzić ten dostęp. Pionowe nacięcie skóry wykonuje się tuż po bokach stawu mostkowo-obojczykowego. Tłuszcz podskórny nacina się wraz z platysmą. Powięź piersiowa jest dzielona wzdłuż nacięcia skóry, po czym następuje ostrożne podniesienie leżących poniżej mięśni z obojczyka. Punkt wejścia w korze przedniej za pomocą wiertła 3,2 mm i prowadnicy. Portal wejściowy można powiększyć szydłem i wprowadzić odpowiednią wielkość tytanowej ESIN (wielkość gwoździa zmierzono według wzoru = 0,4 × średnica kanału w mm). Podejmuje się próbę zamknięcia złamania. Jeśli złamania nie można nastawić za pomocą środków zamkniętych, w miejscu złamania stosuje się oddzielne nacięcie pionowe, aby wspomóc nastawienie złamania. Stosuje się cięcie pionowe, ponieważ jest równoległe do linii Langera i minimalizuje ryzyko uszkodzenia nerwów nadobojczykowych, aby uniknąć dysestezji skóry i nerwiaków bliznowatych. Gwóźdź służy do utworzenia ścieżki w bocznym końcu obojczyka w celu późniejszego łatwego dostępu.

Gwóźdź jest następnie wprowadzany od strony przyśrodkowej i przez zredukowane złamanie do bocznego końca obojczyka.

Postępowanie pooperacyjne:

Wszyscy pacjenci otrzymują temblak po operacji przez 6 tygodni. Dodatkowo po 3 dniach od zabiegu pacjent może wykonywać pod okiem fizjoterapeutów bierny ruch przednio-odwodzący stawu ramiennego, a zakres ruchu może być stopniowo zwiększany w zależności od stopnia bólu. Jednak zakres biernego ruchu przednio-zgięcia i odwodzenia jest utrzymywany w granicach 90 stopni przez 6 tygodni po operacji, a ćwiczenia z obciążeniem są niedozwolone. Zakres ruchu biernego i czynnego zwiększa się stopniowo w zależności od stanu zrostu złamania, a ćwiczenia z obciążeniem rozpoczyna się stopniowo po 6 tygodniach od operacji. Wizyty kontrolne pooperacyjne wyznaczane są co 2 tygodnie do zrostu kostnego i co 3 miesiące po zrostie kostnym. Ocena pooperacyjna

Ocena skuteczności terapeutycznej:

Dane operacyjne są rejestrowane i analizowane, w tym czas operacji, utrata krwi, pobyty w szpitalu i powikłania pooperacyjne. Standardy zrostu kostnego obejmują tworzenie ciągłego kalusa i zanik linii złamania, brak bolesności zakończeń złamania oraz brak subiektywnego bólu podczas uprawiania sportów i czynności związanych z obciążeniem w badaniu klinicznym.

System oceniania:

Poprawę subiektywnego bólu ocenia się za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) na 1 dzień przed operacją i 3 dni po operacji. Rejestrowano zakresy ruchu zgięcia i odwiedzenia stawu barkowego od dnia przed operacją do ostatniej wizyty kontrolnej24. Funkcja barku jest oceniana w skali Constanta-Murleya (zakres: 0-100 punktów, najlepiej: 100) oraz w skali Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) (zakres: 0-100 punktów, najlepiej: 0) na ostatnia obserwacja. Szczegółowo wyniki Constanta-Murleya są podzielone na następujące kategorie: doskonałe (90-100), dobre (80-89), zadowalające (70-79) i zadowalające (<70). Wynik DASH 0-10 jest uważany za wynik doskonały, a wynik >40 jest związany ze słabą funkcją barku.