Rozdíl v metodě titrace bazálního inzulínu při snižování HbA1c u pacientů s diabetem mellitus 2. typu (T2DM).

Hypotéza Denní titrace bazálního inzulinu snižuje HbA1c výrazněji ve srovnání s 3 denní titrací bazálního inzulinu u pacientů s T2DM.

Cíle

Primární cíl:

Zhodnotit rozdíl mezi metodou denní bazální titrace inzulínu a metodou 3denní bazální titrace inzulínu ve snížení HbA1c u pacientů s T2DM

Sekundární cíl:

Vyhodnotit procento pacientů s T2DM, kteří během sledovaného období dosáhli hladiny cukru v krvi nalačno v rozmezí 4,4–7 mmol/l a/nebo HbA1c pod 7 %, četnost hypoglykémie, celkovou denní dávku bazálního inzulínu potřebnou k dosažení glykémie z kapilární krve nalačno 4,4–7 mmol/l , doba potřebná k dosažení optimální glykémie nalačno 4,4-7 mmol/l, změny hmotnosti a spokojenost s titrační terapií mezi denním bazálním inzulinem a metodou 3denní titrace bazálního inzulinu.

Pozadí a klinický význam Pozadí Diabetes mellitus je znepokojivé nepřenosné onemocnění jak lokálně, tak globálně. Malaysia Nasional Heath and Morbidity Survey 2019 (NHMS 2019) uvádí prevalenci diabetes mellitus 18,3 %, což je nárůst oproti roku 2011 (11,2 %) a roku 2015 (13,4 %). S prevalencí blížící se 1 z 5 dospělých Malajsijců trpících diabetes mellitus je dobrá kontrola onemocnění konečným způsobem, jak zabránit vzniku komplikací souvisejících s cukrovkou, jmenovitě mrtvice, srdečního infarktu a selhání ledvin.

Inzulin je jedním z nejrozšířenějších injekčních diabetických léků, které je vhodné začlenit do široké škály antidiabetických léků, jako jsou perorální antidiabetika (OAD) a agonisté receptoru GLP-1 (GLP-1 RA). Inzulínová terapie by měla být zvážena u pacientů s T2DM, kteří mají nedostatečnou glykemickou kontrolu (HbA1c >7,5 % s glykemií v kapilární krvi nalačno (CBG) >8 mmol/l) na optimálních OAD a měla by být také použita jako iniciální terapie u nově diagnostikovaných pacientů s T2DM kteří jsou symptomatickí (osmotické příznaky), Hba1c >10% nebo plazmatická glukóza nalačno >13mmol/l.

Obrovští diabetici v Malajsii, kteří jsou z velké části spravováni na vládní klinice/nemocničním prostředí, představují pro lékaře technický problém, aby je pravidelně kontrolovali. Průměrná délka osobní konzultace v ambulantním zařízení je naplánována na 3 až 6 měsíčních intervalech. To činí pro uživatele inzulínu technický problém titrovat své léky, pokud jsou čistě řízeny klinickými lékaři. Bylo prokázáno, že titrace bazálního inzulinu vedená pacientem je k dosažení cíle HbA1c účinnější než titrace inzulinu řízená lékařem. Je také prokázáno, že ambulantní titrací bazálního inzulinu vedenou pacientem lze snadno dosáhnout cílené HbA1c ve srovnání s titrací OAD řízených klinikem.

Místní směrnice CPG v Malajsii navrhovala týdenní titraci bazálního inzulínu k dosažení glykemického cíle.2 Kde jinde American Diabetes Association 2019 obhajuje úpravu bazálního inzulinu o 2-4 jednotky jednou nebo dvakrát týdně k dosažení požadované hladiny cukru v krvi nalačno.6 V kontextu kanadského 2018 Diabetes CPG navrhují úpravu 1 jednotky denně bazálního inzulinu k dosažení cílené hladiny cukru v krvi nalačno. 3 dny se ukázaly jako účinné a bezpečné pro dosažení cíle HbA1c u pacientů s T2DM.

Klinický význam Tato studie doufá, že dosáhne nejlepší titrace bazálního inzulinu vedená pacientem, ať už je pro dosažení cíleného HbA1c lepší denní titrace 1 jednotky nebo titrace 3 denně 2 jednotky. To nám také umožní vyhodnotit, který titrační režim je bezpečnější a snáze dodržitelný u pacientů s T2DM, kteří vyžadují zahájení bazálního inzulínu.

Návrh studie Tato studie je navržena jako randomizovaná kontrolovaná studie s paralelními skupinami s 12 týdny intervence a sledování. Celková délka účasti je 12 týdnů.

Účastníci Dospělí pacienti s T2DM Kritéria zařazení

1. Dospělí ve věku 18 let a starší
2. HbA1c >7,5 % a hladina cukru v krvi nalačno > 8 mmol/l
3. Nově diagnostikovaný T2DM s osmotickými příznaky nebo HbA1c >10% nebo FPG >13mmol/l
4. Inzulín naivní pacienti
5. Pacienti plánovali zahájení inzulinu
6. Schopnost dát informovaný souhlas
7. Schopnost provádět vlastní monitorování glukózy v krvi

Kritéria vyloučení

1. Diabetes jiný než diabetes mellitus 2. typu
2. Diabetes v těhotenství
3. Diabetes s chronickým onemocněním ledvin stadia 3, 4 a 5 (eGFR
4. Pacient s anamnézou těžké hypoglykémie
5. Aktivní proliferativní diabetická retinopatie
6. Jakýkoli zdravotní stav, který může ovlivnit měření HbA1c (např. talasémie, srpkovitá anémie)
7. Léčba systémovými kortikosteroidy

Intervenční rameno s denní titrací bazálního inzulinu Účastníci tohoto intervenčního ramene začnou s bazálním inzulinem 10 jednotek nebo 0,2 jednotky/kg (podle toho, co je nižší) v době před spaním. Následující den pak zkontrolují své ranní CBG nalačno. Pokud nemají žádné příznaky hypoglykémie nebo dokumentovaný hypoglykemický CBG (

V každém případě, pokud je jejich ranní hladina CBG nalačno vyšší než 14 mmol/l, lze se zkoušejícím telefonicky konzultovat a zkoušející bude instruovat další titraci medikace nebo další plány. Pokud je jejich noční CBG

Všem účastníkům bude poskytnut jasný akční plán hypoglykémie.

Rameno s bazálním inzulínem s 3denní titrací Účastníci tohoto ramene s intervencí začnou s bazálním inzulínem 10 jednotek nebo 0,2 jednotky/kg (podle toho, co je nižší) v době před spaním. Následující 3 dny pak zkontrolují svůj ranní CBG nalačno. Pokud nemají žádné příznaky hypoglykémie nebo dokumentovaný hypoglykemický CBG (

V každém případě, pokud je jejich ranní CBG vyšší než 14 mmol/l, je možné se zkoušejícím telefonicky konzultovat a zkoušející bude instruovat další titraci medikace nebo další plány. Pokud je jejich noční CBG

Všem účastníkům bude poskytnut jasný akční plán hypoglykémie.

Hypoglykémie, klasifikace a akční plány Hypoglykémie je definována buď - CBG

Akční plány úrovně 1 a 2

• zkonzumujte 15g CHO (např.: 1 polévková lžíce medu, 150-200 ml ovocné šťávy nebo nealko nápoje nebo 3 lžičky stolního cukru rozpuštěné ve vodě)
• opakujte CBG do 15 minut
• pokud je CBG stále < 3,9 mmol/l, zkonzumujte dalších 15 g CHO (opakujte, dokud CBG > 3,9 mmol/l) – pokud je CBG > 3,9 mmol/l, snížíte bazální inzulín o 10–20 %

Úroveň 3 - pokud je pacient stále při vědomí, postupujte podle kroků pro úroveň 1 a 2 - pokud je pacient v bezvědomí, spěchejte na pohotovost

Měření výsledků

1. Primární výsledek

   A. Porovnat snížení HbA1c v rameni s denní bazální titrací inzulinu s ramenem s 3denní bazální titrací inzulinu

2. Sekundární výsledek

   1. Porovnat procento pacientů dosahujících glykémie nalačno v rozmezí 4,4–7 mmol/l a/nebo HbA1c pod 7 % mezi ramenem s denní bazální titrací inzulinu a ramenem s 3denní bazální titrací inzulinu během období studie
   2. Porovnat frekvenci hypoglykémie mezi ramenem s denní bazální titrací inzulinu a ramenem s 3denní bazální titrací inzulinu
   3. Porovnat celkovou bazální dávku inzulínu potřebnou k dosažení normálního CBG nalačno 4,4–7,0 mmol/l mezi ramenem s denní bazální titrací inzulinu a ramenem s 3denní bazální titrací inzulinu
   4. Porovnat dobu potřebnou k dosažení normálního CBG nalačno 4,4-7,0 mmol/l mezi ramenem s denní bazální titrací inzulinu a ramenem s 3denní bazální titrací inzulinu
   5. Porovnat spokojenost s titrací metodou mezi ramenem s denní bazální titrací inzulinu a ramenem s 3denní bazální titrací inzulinu
   6. Pro srovnání se změnou hmotnosti mezi ramenem s denní bazální titrací inzulinu a ramenem s 3denní bazální titrací inzulinu

Protokol studie 0. týden Po registraci budou shromážděna demografická data. Budou shromažďovány záznamy plazmatické glukózy a HbA1c nalačno. Obě intervenční skupiny obdrží glukometry a proužky; bude jim doporučeno, aby zaznamenali své hodnoty CBG a hypoglykemické příznaky do uvedených tabulek.

Týden 4 a týden 8 Výzkumník provede telekonzultaci, aby se zajistilo zahájení optimálních dávek bazálních inzulínů. Jakékoli pochybnosti a potíže během titrace budou zodpovězeny během telekonzultací.

12. týden Proběhnou osobní konzultace. Během návštěvy bude odebrána krev na HbA1c a FPG. Bude provedena manipulace se zaznamenanou tabulkou měření glukózy. Bude proveden jednoduchý dotazník týkající se spokojenosti s titračním režimem. Účastníci budou propuštěni zpět do péče předchozího lékaře.

Analýza a interpretace dat

Demografické a klinické charakteristiky pacientů na začátku studie budou porovnány mezi ramenem intervence 1 a ramenem intervence 2. Průběžná data budou shrnuta jako průměr (± standardní odchylka) a kategorická data budou shrnuta jako frekvence (%). V závislosti na distribuci normality budou průběžné výsledky porovnány mezi těmi ve skupinách ramene 1 a ramene 2 pomocí dvouvzorkového t-testu nebo Mann-Whitneyho U testu, zatímco kategorické výsledky budou porovnány pomocí Fisherova exaktního testu nebo Chi-kvadrát. test. Účinek léčby bude vyjádřen jako relativní riziko (95% CI). Hodnota p

5. Výpočet velikosti vzorku Předpoklad 10% vyřazení z každé skupiny, celkem (32+32) X 1,1 = 70 subjektů bude přijato do studie. Průměrná HbA1c pro 3 denní úpravu bazálního inzulínu je 7,8 % [AT.LANTUS] Střední HbA1c pro denní úpravu bazálního inzulínu je 6,96 % [Canadian INSIGHT]