Ultrazvukem naváděný paravertebrální blok versus střední příčný proces pohrudniční blok v mastektomické chirurgii

Tato prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena za účelem analýzy pooperačních analgetických účinků paravertebrálního bloku (PVB) a středního bodu transverzního procesu pleury (MTP) po jednostranné mastektomii.

Tato prospektivní randomizovaná placebem kontrolovaná trojitě zaslepená studie byla schválena Etickou komisí Atatürkovy univerzity, lékařské fakulty, Erzurum, Turecko. Studie byla provedena na Anesteziologickém a reanimačním oddělení Atatürkovy univerzity, Lékařské fakulty, Erzurum, Turecko. Tato studie zahrnovala 64 žen ve věku 18-65 let se skóre I-III Americké společnosti anesteziologů, kterým byla naplánována jednostranná operace jednoduché mastektomie. kvůli rakovině prsu. Den před operací byly pacientky hodnoceny výzkumníkem, který byl slepý vůči skupinovému přiřazení. Všichni pacienti byli o studii informováni a od všech účastníků, kteří souhlasili s účastí ve studii, byl získán písemný informovaný souhlas.

Tato studie byla plánována jako trojitě slepá; pacienti a vyšetřovatelé byli zaslepeni k rozdělení skupin. Pacienti byli před operací 8 hodin nalačno. Před anestezií byly zaznamenány demografické údaje všech pacientů (věk, hmotnost, výška, fyzický stav ASA), výchozí hodnoty srdeční frekvence, systolický, diastolický a průměrný krevní tlak. Cévní přístup byl zaveden pro všechny pacienty pomocí 22-gauge intravenózní kanyly a premedikace byla zajištěna pomocí 0,03 mg/kg IV midazolamu. Pacienti byli náhodně rozděleni do skupiny 1 (pacienti podstupující PVB) nebo skupiny 2 (pacienti podstupující blok MTP) v poměru 1:1, včetně 32 pacientů každého, pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel a skrytých zapečetěných neprůhledných obálek. Vyšetřovatel otevřel zapečetěné neprůhledné obálky před aplikací bloku. Za sběr intra- a pooperačních dat byl zodpovědný další anesteziolog, který nebyl vůči skupinovému přiřazení zaslepen. Všechny operace byly provedeny stejnými chirurgickými a anesteziologickými týmy.

Všechny bloky byly před celkovou anestezií splněny stejným anesteziologem, který měl minimálně pětiletou praxi v oboru, pomocí ploché sondy (1-8 MHz) a pomocí jehel s fazetovým hrotem ráže 22 gauge, 100 mm. Pacienti byli uloženi do sedu, trnové výběžky byly označeny počínaje trnovým výběžkem C7 až do úrovně T6. Poté byli pacienti umístěni do polohy na břiše. Po vyčištění oblasti antiseptickým roztokem byla sterilizovaná lineární ultrasonografická sonda (Esaote MyLab30®, vysokofrekvenční sonda CA631, Velká Británie) zakryta. Plochá sonda byla umístěna mezi dva příčné výběžky na paramediální rovině; byly postupně vizualizovány příčné výběžky, horní kostopříčný vaz a pleura. Lineární ultrazvuková sonda byla fixována na úroveň obratle T3-T4. Kůže a podkožní tkáň byly anestetizovány 2% lidokainem, poté byla vedena jehla 22 gauge 100 mm (Stimuplex®; B Braun, Melsungen, Německo) v kraniálně-cefalickém směru do paravertebrální mezery. Trapézové, kosočtverečné a vzpřimovací svaly byly zkříženy při pohledu na špičku jehly. Bylo dosaženo příčných výběžků a prošly mezižeberní svaly. Když jehla dosáhla paravertebrální úrovně ve skupině 1 a střední úrovně mezi příčným výběžkem a pleurou ve skupině 2, bylo pozorováno, že aspirací nebyla žádná krev nebo vzduch. Poté bylo umístění jehly potvrzeno 0,5-1 ml fyziologického roztoku a bylo aplikováno 20 ml 0,25% bupivakainu. Diseminace lokálního anestetika byla pozorována v kraniálním i kaudálním směru. Třicet minut po aplikaci bloku byla úroveň senzorického bloku vyhodnocena testem bodnutí špendlíkem (normální pocit:0, snížený pocit:1, necitlivost:2) na střední klavikulární čáře a blokovaná oblast dermatomu byla zaznamenána jako přední a zadní. Doba od umístění pacienta do polohy na břiše do vyjmutí jehly použité pro blokovou proceduru byla definována jako doba aplikace bloku a zaznamenána. Byly zaznamenány komplikace vzniklé během procesu (jako je hypotenze, vaskulární poranění, toxicita lokálních anestetik).

Protokol rutinní celkové anestezie byl proveden s použitím 2-3 mg/kg IV propofolu, 2 ug/kg IV fentanylu a 0,6 mg/kg IV rokuronia. Anestezie byla udržována desfluranem, průtokem čerstvého plynu 3 l/min a oxidem dusným smíchaným s kyslíkem v poměru 2:1. Během operace byly pacientům zaznamenávány systolický, diastolický a průměrný arteriální krevní tlak a hodnoty saturace kyslíkem v 5., 10., 15., 20., 35. a 50. minutě a pooperační 1. a 2. hodině. Všechny operace byly provedeny stejným chirurgickým týmem za použití stejné operační techniky.

Na konci operace byla provedena antagonizace neuromuskulárního bloku pomocí 4 mg/kg sugammadexu. Všichni pacienti byli extubováni a převezeni na jednotku postestetické péče (PACU). Pacienti s modifikovaným Aldrete skóre 9 a vyšším byli převedeni na kliniku. Na konci operace byl všem pacientům podán IV 1g paracetamolu. Stejná dávka byla opakována každých 6 hodin po operaci. K prevenci pooperační nevolnosti a zvracení bylo všem pacientům podáváno iv 8 mg ondansetronu. K léčbě hypotenze (20% pokles systolického krevního tlaku ve srovnání s předoperačními hodnotami) byl použit intravenózní efedrin (6 mg) a v případě bradykardie (srdeční frekvence < 45 tepů/minutu) během operace byl podáván IV atropin (1 mg). . Když byla pozorována nauzea a zvracení, byl podán intravenózně metoklopramid (10 mg).

Na PACU bylo aplikováno pacientem kontrolované analgetické zařízení (PCA) obsahující fentanyl. PCA byla nastavena na koncentraci 10 μg/ml, s nasycovací dávkou 50 μg, trváním blokování 10 minut, bolusem 25 μg a bez bazální infuze a byla ponechána připojená po dobu 24 hodin. Pooperační spotřeba fentanylu byla zaznamenána jako 0-4 hodiny, 4-8 hodin, 8-12 hodin, 12-16 hodin, 16-20 hodin, 20-24 hodin a celkem 24 hodin. Pacientem kontrolovaný analgetický přístroj (PCA), který obsahuje fentanyl v koncentraci 10 mcg/ml, s nasycovací dávkou 50 mcg, dobou blokování 10 minut, bolusovou dávkou 25 mcg a bez bazální infuze, byla spojena se všemi pacienty na PACU. Pooperační bolest byla hodnocena pomocí Visual Analog Pain Scale (VAS), která se pohybovala od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší představitelná bolest) v pooperačních 1, 4, 8, 12, 16, 20 a 24 hodinách. Pacienti se skóre VAS 4 a vyšším dostali 25 mg záchranného meperidinu. Výskyt nauzey a zvracení byl zaznamenán v pooperačních prvních 24 hodinách. Pooperační sledování případů bylo prováděno nezávislým pozorovatelem, který byl zaslepený vůči skupinovému přiřazení.

Byla zaznamenávána doba do první žádosti o analgezii, pooperační spotřeba fentanylu a hodnoty VAS skóre v klidu a v pohybu po operaci 1, 4, 8, 12, 16, 20 a 24 hodin, délka zavedení bloku a délka operace. .

Analýza výkonu pro studii byla vypočtena pomocí softwaru NCSS-PASS (NCSS LLC, Kaysville, Utah). Primárním koncovým bodem studie byla celková spotřeba opioidů po dobu prvních 24 hodin po operaci. Minimální velikost vzorku požadovaná pro tuto studii byla vypočtena na základě studie Gürkana et al. Uvedli, že rozdíl mezi požadavky na opiáty mezi skupinami během prvních 24 hodin po operaci byl 1,5; společná standardní odchylka v rámci skupiny byla předpokládána 3,43 a 4,15. Na základě analýzy síly byla velikost vzorku pro skupinu stanovena na 30 pacientů se silou 80 % a alfa 5 %. Bylo plánováno zahrnout 64 pacientů během celé studie, 32 pacientů v každé skupině, s ohledem na potenciální předčasné ukončení.

Pro analýzu dat byl použit balíkový software SPSS 20. Číselná data byla vyjádřena jako průměr a směrodatná odchylka, kategorická data byla prezentována jako čísla (n) a procenta (%). Normální distribuce dat byla hodnocena pomocí Kolmogorov-Smirnov Z testu. Pro analýzu parametrických dat byl použit nezávislý výběrový t-test a pro analýzu neparametrických dat byl použit Mann-Whitney U test. Analýza opakovaných měření ve vnitroskupinových srovnáních byla provedena pomocí ANOVA, analýza kategoriálních dat byla provedena pomocí chí-kvadrát testu. Výsledky byly považovány za statisticky významné, pokud hodnota p < 0,05.