Ultraljudsstyrt paravertebralt block kontra mittpunkts transversella process Pleurablock vid mastektomikirurgi

Denna prospektiva randomiserade kontrollerade studie utfördes för att analysera de postoperativa smärtstillande effekterna av det paravertebrala blocket (PVB) och Mid-Point Transverse Process Pleura (MTP) blocket efter en unilateral mastektomioperation.

Denna prospektiva randomiserade placebokontrollerade trippelblinda studie godkändes av den etiska kommittén vid Ataturk University, medicinska fakulteten, Erzurum, Turkiet. Studien genomfördes vid Anesthesiology and Reanimation Department vid Ataturk University, Medical Faculty, Erzurum, Turkiet. Denna studie inkluderade 64 kvinnor i åldern 18-65 år, American Society of Anesthesiologists poäng I-III, som var planerade för ensidig enkel mastektomioperation på grund av bröstcancer. Dagen före operationen bedömdes patienterna av en forskare som var blind för gruppuppgift. Alla patienter informerades om studien och skriftligt informerat samtycke erhölls från alla deltagare som gick med på att delta i studien.

Denna studie var planerad som trippelblind; patienter och utredare var blinda för grupptilldelningen. Patienterna fick fasta i 8 timmar före operationen. Före anestesiproceduren registrerades demografiska data för alla patienter (ålder, vikt, längd, ASA fysisk status), baslinjevärden för hjärtfrekvens, systoliskt, diastoliskt och genomsnittligt blodtryck. Vaskulär tillgång etablerades för alla patienter via 22-gauge intravenös kanyl, och premedicinering gavs med 0,03 mg/kg IV midazolam. Patienterna tilldelades slumpmässigt till grupp 1 (patienter som genomgår PVB) eller grupp 2 (patienter som genomgår MTP-blockering) för ett förhållande på 1:1, inklusive 32 patienter vardera, med hjälp av en datorgenererad tabell med slumpmässiga nummer och dolda förseglade ogenomskinliga kuvert. En utredare öppnade de förseglade ogenomskinliga kuverten innan blockansökan. En annan narkosläkare som var blind för gruppuppgiften ansvarade för att samla in intra- och postoperativa data. Alla operationer gjordes av samma kirurgiska och anestesiteam.

Alla block uppfylldes av samma narkosläkare, som hade minst fem års erfarenhet inom yrket, med hjälp av en platt sond (1-8 MHz) och med hjälp av 22 gauge, 100 mm isolerade facettspetsnålar före generell anestesi. Patienterna placerades i sittande läge, ryggradsprocesser markerades med början från C7 ryggmärgsprocessen till T6-nivån. Därefter placerades patienterna i bukläge. Efter rengöring av området med antiseptisk lösning täcktes den steriliserade linjära ultraljudssonden (Esaote MyLab30®, CA631 högfrekvenssond, Storbritannien). Den platta sonden placerades mellan två tvärgående processer på paramedianplanet; transversella processer, superior costotransversella ligament och pleura visualiserades i följd. Den linjära ultraljudssonden fixerades till T3-T4 kotnivån. Huden och subkutan vävnad bedövades med 2% lidokain, sedan leddes en 22 gauge 100 mm nål (Stimuplex®; B Braun, Melsungen, Tyskland) i en kranial-cefalisk riktning till paravertebrala gapet. Trapezius, rhomboid, erector spinae muskler korsades genom att se nålspetsen. Tvärgående processer nåddes och de interkostala musklerna passerades. När nålen nådde den paravertebrala nivån i grupp 1, och mittpunktsnivån mellan den transversella processen och pleura i grupp 2, observerades att det inte fanns något blod eller luft genom aspiration. Därefter bekräftades nålens placering med 0,5-1 ml saltlösning och 20 ml 0,25 % bupivakain applicerades. Lokalbedövningsspridning sågs i både kranial och kaudal riktning. Trettio minuter efter blockapplicering utvärderades den sensoriska blockeringsnivån genom nålstickstest (normal känsla:0, minskad känsla:1, okänslighet:2) vid mittklavikulära linjen, och det blockerade dermatomområdet registrerades som fram- och baksida. Varaktigheten från att patienten placerades i liggande position till att nålen som användes för blockeringsproceduren avlägsnades definierades som blockappliceringens varaktighet och registrerades. Komplikationer utvecklade under processen (såsom hypotoni, vaskulär skada, lokalbedövningstoxicitet) registrerades.

Rutinmässigt allmän anestesiprotokoll utfördes med användning av 2-3 mg/kg IV propofol, 2 µg/kg IV fentanyl och 0,6 mg/kg IV rokuronium. Anestesi upprätthölls med desfluran, ett färskgasflöde på 3 L/min och en dikväveoxid blandad med syre i förhållandet 2:1. Under operationen registrerades patienternas systoliska, diastoliska och genomsnittliga artärblodtryck och syremättnadsvärden under 5:e, 10:e, 15:e, 20:e, 35:e och 50:e minuterna och postoperativa 1:a och 2:a timmarna. Alla operationer utfördes av samma kirurgiska team med samma kirurgiska teknik.

Vid slutet av operationen utfördes neuromuskulär blockeringsantagonisering med 4 mg/kg sugammadex. Alla patienter extuberades och fördes till postanesthetic care unit (PACU). Patienter med en modifierad Aldrete-poäng på 9 och högre överfördes till kliniken. I slutet av operationen administrerades IV 1 g paracetamol till alla patienter. Samma dos upprepades var 6:e ​​timme postoperativt. För att förhindra postoperativt illamående och kräkningar gavs IV 8 mg ondansetron till alla patienter. Intravenöst efedrin (6 mg) användes för att behandla hypotoni (en 20 % minskning av systoliskt blodtryck jämfört med preoperativa värden) och IV atropin (1 mg) gavs vid bradykardi (hjärtfrekvensen < 45 slag/minut) under operationen . När illamående och kräkningar observerades administrerades intravenös metoklopramid (10 mg).

I PACU administrerades en patientkontrollerad analgesianordning (PCA) innehållande fentanyl. PCA sattes till en koncentration på 10 μg/ml, med en laddningsdos på 50 μg, 10 minuters lockouttid, en bolus på 25 μg och utan basal infusion, och den lämnades ansluten i 24 timmar. Postoperativ fentanylkonsumtion registrerades som 0-4 timmar, 4-8 timmar, 8-12 timmar, 12-16 timmar, 16-20 timmar, 20-24 timmar och totalt 24 timmar. En patientkontrollerad analgesiapparat (PCA), som innehåller fentanyl i en koncentration av 10 mcg/ml, med en laddningsdos på 50 mcg, en lockout-varaktighet på 10 minuter, en bolusdos på 25 mcg och ingen basal infusion, var kopplad till alla patienter i PACU. Postoperativ smärta bedömdes med hjälp av Visual Analog Pain Scale (VAS), som varierade från 0 (ingen smärta) till 10 (värsta tänkbara smärta) under de postoperativa 1, 4, 8, 12, 16, 20 och 24 timmarna. Patienter med en VAS-poäng på 4 och högre fick 25 mg räddningsmeperidin. Incidensen av illamående och kräkningar registrerades under de första 24 timmarna efter operationen. Postoperativ uppföljning av fallen gjordes av en oberoende observatör som var blind för gruppuppgiften.

Tid till den första begäran om analgesi, postoperativ fentanylkonsumtion och VAS-poängvärden i vila och i rörelse vid postoperativ 1, 4, 8, 12, 16, 20 och 24 timmar, varaktigheten av blockimplementering och operationens varaktighet registrerades .

Effektanalys för studien beräknades med hjälp av programvaran NCSS-PASS (NCSS LLC, Kaysville, Utah). Studiens primära slutpunkt var den totala opioidkonsumtionen under de första 24 timmarna postoperativt. Den minsta urvalsstorlek som krävs för denna studie beräknades baserat på Gürkan et al.s studie. De rapporterade att skillnaden mellan gruppernas opioidbehov under de första 24 timmarna efter operationen var 1,5; den vanliga standardavvikelsen inom en grupp antogs vara 3,43 och 4,15. Som ett resultat av en effektanalys bestämdes provstorleken för en grupp till 30 patienter med en styrka på 80 % och alfa på 5 %. Det var planerat att inkludera 64 patienter under hela studien, 32 patienter i varje grupp, med tanke på potentiella avhopp.

Programvaran SPSS 20-paketet användes för dataanalys. Numeriska data uttrycktes som medelvärde och standardavvikelse, kategoriska data presenterades som siffror (n) och procentsatser (%). Den normala fördelningen av data utvärderades med användning av ett Kolmogorov-Smirnov Z-test. Oberoende prov t-test användes för analys av parametriska data och Mann-Whitney U test användes för analys av icke-parametriska data. Analys av repetitiva mätningar i jämförelser mellan grupper gjordes med ANOVA, analys av kategoriska data gjordes med hjälp av chi-kvadrattest. Resultaten ansågs vara statistiskt signifikanta om p-värde <0,05.