乳房切除手術における超音波ガイド下傍脊椎ブロックと中点横突起胸膜ブロック

この前向き無作為対照試験は、片側乳房切除手術後の傍脊椎ブロック (PVB) および中間点横突起胸膜 (MTP) ブロックの術後鎮痛効果を分析するために実施されました。

この前向き無作為化プラセボ対照三重盲検研究は、トルコのエルズルムにあるアタテュルク大学医学部の倫理委員会によって承認されました。 この研究は、トルコのエルズルムにあるアタテュルク大学医学部の麻酔学および蘇生部門で実施されました。この研究には、18 ～ 65 歳、米国麻酔学会スコア I ～ III の 64 人の女性が含まれ、片側単純乳房切除術が予定されていました。手術の前日、患者はグループ割り当てを知らされていない研究者によって評価されました。 すべての患者は研究について知らされ、研究への参加に同意したすべての参加者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。

この研究は三重盲検として計画されました。患者と治験責任医師は、グループの割り当てについて知らされていませんでした。 患者は手術前に 8 時間絶食させられた。 麻酔手順の前に、すべての患者の人口統計データ (年齢、体重、身長、ASA の身体状態)、心拍数、収縮期、拡張期、および平均血圧のベースライン値が記録されました。 22 ゲージの静脈内カニューレを介してすべての患者の血管アクセスが確立され、0.03 mg/kg の IV ミダゾラムを使用して前投薬が行われました。 乱数のコンピューター生成表と隠された密封された不透明な封筒を使用して、患者をグループ 1 (PVB を受けている患者) またはグループ 2 (MTP ブロックを受けている患者) に 1:1 の比率でランダムに割り当て、それぞれ 32 人の患者を含めました。 捜査官は、ブロック申請の前に封印された不透明な封筒を開封した。 グループの割り当てを知らされていない別の麻酔科医が、術中および術後のデータ収集を担当しました。 すべての手術は、同じ外科および麻酔チームによって行われました。

すべてのブロックは、全身麻酔の前にフラット プローブ (1 ～ 8 MHz) を使用し、22 ゲージ、100 mm の絶縁ファセット チップ針を使用して、専門職で少なくとも 5 年の経験を持つ同じ麻酔科医によって実行されました。 患者は座位に置かれ、棘突起は C7 棘突起から T6 レベルまでマークされました。 その後、患者は腹臥位に置かれました。 消毒液で領域を洗浄した後、滅菌された線形超音波検査プローブ (Esaote MyLab30®、CA631 高周波プローブ、英国) を覆いました。 フラットプローブは、傍正中面の2つの横突起の間に配置されました。横突起、上肋横靭帯、胸膜を連続的に可視化した。 線形超音波プローブは、T3-T4 椎骨レベルに固定されました。 皮膚および皮下組織を２％リドカインで麻酔し、次いで２２ゲージ１００ｍｍ針（Ｓｔｉｍｕｐｌｅｘ（登録商標）；Ｂ Ｂｒａｕｎ、Ｍｅｌｓｕｎｇｅｎ、Ｇｅｒｍａｎｙ）を頭蓋－頭方向に脊椎間隙まで導いた。 僧帽筋、菱形筋、脊柱起立筋は、針の先端を見て交差しました。 横突起に到達し、肋間筋が通過しました。 針がグループ 1 の傍脊椎レベル、およびグループ 2 の横突起と胸膜の間の中間レベルに達したとき、吸引による血液または空気がないことが観察されました。 その後、0.5 ～ 1 mL の生理食塩水で針の位置を確認し、20 mL の 0.25% ブピバカインを適用しました。 頭側と尾側の両方で局所麻酔薬の播種が見られました。 ブロック適用 30 分後、鎖骨中線のピンプリック テスト（正常感覚 0、感覚低下 1、無感覚 2）により感覚ブロック レベルを評価し、ブロックされた皮膚節領域を前後として記録しました。 患者を腹臥位にしてからブロック処置に使用した針を抜くまでの時間をブロック適用時間と定義し、記録した。 プロセス中に発生した合併症（低血圧、血管損傷、局所麻酔薬中毒など）が記録されました。

通常の全身麻酔プロトコルは、2～3 mg/kg IV プロポフォール、2 μg/kg IV フェンタニル、および 0.6 mg/kg IV ロクロニウムを使用して実施されました。 麻酔は、デスフルラン、3 L/分のフレッシュガスフロー、および酸素と 2:1 の比率で混合された亜酸化窒素で維持されました。 手術中、患者の収縮期、拡張期、および平均動脈血圧と酸素飽和度の値を、5、10、15、20、35、50 分、および術後 1 時間と 2 時間に記録しました。 すべての手術は、同じ手術技術を使用して同じ手術チームによって行われました。

手術の最後に、4mg/kgのスガマデクスを用いて神経筋遮断拮抗を行った。 すべての患者は抜管され、麻酔後治療室 (PACU) に運ばれました。 修正 Aldrete スコアが 9 以上の患者は、クリニックに移送されました。 手術の最後に、パラセタモールのIV 1gがすべての患者に投与されました。 術後6時間ごとに同じ用量を繰り返した。 術後の吐き気と嘔吐を防ぐために、オンダンセトロン 8 mg をすべての患者に IV 投与しました。 低血圧（術前の値と比較して収縮期血圧が 20% 低下）の治療にはエフェドリンの静脈内投与（6 mg）が使用され、手術中の徐脈（心拍数が 45 回/分未満）の場合にはアトロピンの静脈内投与（1 mg）が行われました。 . 吐き気と嘔吐が観察されたとき、静脈内メトクロプラミド（10mg）が投与された。

PACU では、フェンタニルを含む患者管理鎮痛装置 (PCA) が投与されました。 PCA を 10 μg/mL の濃度に設定し、50 μg の負荷量、10 分間のロックアウト期間、25 μg のボーラス、基礎注入なしで、24 時間接続したままにしました。 術後のフェンタニル消費量は、合計で 0 ～ 4 時間、4 ～ 8 時間、8 ～ 12 時間、12 ～ 16 時間、16 ～ 20 時間、20 ～ 24 時間、および 24 時間として記録されました。 フェンタニルを 10 mcg/ml の濃度で含み、50 mcg の負荷用量、10 分間のロックアウト期間、25 mcg のボーラス用量、基礎注入なしの患者管理鎮痛装置 (PCA)、 PACUのすべての患者に接続されました。 術後の痛みは、術後 1、4、8、12、16、20、24 時間で 0 (痛みなし) から 10 (想像できる最悪の痛み) の範囲の Visual Analog Pain Scale (VAS) を使用して評価されました。 VAS スコアが 4 以上の患者には、レスキュー メペリジン 25 mg が投与されました。 吐き気と嘔吐の発生率は、術後最初の 24 時間に記録されました。 症例の術後フォローアップは、グループの割り当てを知らされていない独立した観察者によって行われました。

鎮痛の最初の要求までの時間、術後フェンタニル消費量、安静時および術後 1、4、8、12、16、20、および 24 時間の運動中の VAS スコア値、ブロック実施期間、および手術期間が記録されました。 .

この研究の検出力分析は、NCSS-PASS (NCSS LLC、ユタ州ケイズビル) ソフトウェアを使用して計算されました。 この研究の主要エンドポイントは、術後 24 時間の総オピオイド消費量でした。 この研究に必要な最小サンプル サイズは、Gürkan らの研究に基づいて計算されました。 彼らは、手術後最初の 24 時間のオピオイド必要量のグループ間の差は 1.5 であったと報告しました。グループ内の一般的な標準偏差は、3.43 と 4.15 であると想定されました。 検出力分析の結果、グループのサンプルサイズは、検出力が 80%、アルファが 5% の 30 人の患者であると決定されました。 脱落の可能性を考慮して、研究全体で64人の患者、各グループに32人の患者を含めることが計画されました。

データ解析には SPSS 20 パッケージ ソフトウェアを使用しました。 数値データは平均および標準偏差として表され、カテゴリ データは数値 (n) およびパーセンテージ (%) として表されました。 データの正規分布は、コルモゴロフ-スミルノフ Z 検定を使用して評価されました。 パラメトリック データの分析には独立サンプル t 検定を使用し、ノンパラメトリック データの分析にはマンホイットニーの U 検定を使用しました。 グループ内比較における反復測定の分析はANOVAで行い、カテゴリデータの分析はカイ二乗検定を使用して行いました。 p値<0.05の場合、結果は統計的に有意であると見なされました。