Blocco paravertebrale ecoguidato rispetto al blocco della pleura del processo trasversale del punto medio nella chirurgia della mastectomia

Questo studio prospettico randomizzato controllato è stato eseguito per analizzare gli effetti analgesici postoperatori del blocco paravertebrale (PVB) e del blocco della pleura del processo trasverso medio (MTP) dopo un intervento chirurgico di mastectomia unilaterale.

Questo studio prospettico randomizzato in triplo cieco controllato con placebo è stato approvato dal Comitato Etico dell'Università di Ataturk, Facoltà di Medicina, Erzurum, Turchia. Lo studio è stato condotto presso il Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione dell'Università di Ataturk, Facoltà di Medicina, Erzurum, Turchia. Questo studio ha incluso 64 donne di età compresa tra 18 e 65 anni, punteggio I-III dell'American Society of Anesthesiologists, che erano programmate per un semplice intervento di mastectomia unilaterale a causa di cancro al seno. Il giorno prima dell'intervento chirurgico, i pazienti sono stati valutati da un ricercatore che era cieco all'assegnazione di gruppo. Tutti i pazienti sono stati informati dello studio e il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti che hanno accettato di partecipare allo studio.

Questo studio è stato pianificato in triplo cieco; i pazienti e gli investigatori erano all'oscuro dell'assegnazione del gruppo. I pazienti sono stati tenuti a digiuno per 8 ore prima dell'intervento. Prima della procedura di anestesia, sono stati registrati i dati demografici di tutti i pazienti (età, peso, altezza, stato fisico ASA), i valori basali di frequenza cardiaca, sistolica, diastolica e pressione arteriosa media. L'accesso vascolare è stato stabilito per tutti i pazienti tramite cannula endovenosa di calibro 22 e la premedicazione è stata fornita utilizzando 0,03 mg/kg di midazolam IV. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale al Gruppo 1 (Pazienti sottoposti a PVB) o al Gruppo 2 (Pazienti sottoposti a blocco MTP) per un rapporto di 1:1, inclusi 32 pazienti ciascuno, utilizzando una tabella generata da computer di numeri casuali e buste opache sigillate nascoste. Un investigatore ha aperto le buste opache sigillate prima della domanda di blocco. Un altro anestesista, all'oscuro dell'incarico di gruppo, era responsabile della raccolta dei dati intra e postoperatori. Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti dalle stesse équipe chirurgiche e anestesiologiche.

Tutti i blocchi sono stati eseguiti dallo stesso anestesista, che aveva almeno cinque anni di esperienza nella professione, con l'ausilio di una sonda piatta (1-8 MHz) e utilizzando aghi a punta isolata da 22 gauge, 100 mm prima dell'anestesia generale. I pazienti sono stati posti in posizione seduta, i processi spinosi sono stati contrassegnati a partire dal processo spinoso C7 fino al livello T6. Quindi, i pazienti sono stati posti in posizione prona. Dopo aver pulito l'area con una soluzione antisettica, è stata coperta la sonda per ecografia lineare sterilizzata (Esaote MyLab30®, sonda ad alta frequenza CA631, Regno Unito). La sonda piatta è stata posta tra due processi trasversi sul piano paramediano; processi trasversi, legamento costotrasverso superiore e pleura sono stati visualizzati consecutivamente. La sonda ecografica lineare è stata fissata a livello delle vertebre T3-T4. La pelle e il tessuto sottocutaneo sono stati anestetizzati con lidocaina al 2%, quindi un ago da 100 mm calibro 22 (Stimuplex ®; B Braun, Melsungen, Germania) è stato condotto in direzione cranio-cefalica fino allo spazio paravertebrale. I muscoli trapezio, romboide, erettore spinale sono stati incrociati vedendo la punta dell'ago. Sono stati raggiunti i processi trasversi e sono stati superati i muscoli intercostali. Quando l'ago ha raggiunto il livello paravertebrale nel gruppo 1 e il livello medio tra il processo trasverso e la pleura nel gruppo 2, è stato osservato che non c'era sangue o aria per aspirazione. Quindi, la posizione dell'ago è stata confermata con 0,5-1 mL di soluzione fisiologica e sono stati applicati 20 mL di bupivacaina allo 0,25%. La disseminazione di anestetico locale è stata osservata sia in direzione craniale che caudale. Trenta minuti dopo l'applicazione del blocco, il livello di blocco sensoriale è stato valutato mediante il test della puntura di spillo (sensazione normale:0, sensazione ridotta:1, insensibilità:2) sulla linea medioclavicolare e l'area del dermatomero bloccata è stata registrata come anteriore e posteriore. La durata dal posizionamento del paziente in posizione prona alla rimozione dell'ago utilizzato per la procedura di blocco è stata definita come durata dell'applicazione del blocco e registrata. Sono state registrate le complicanze sviluppate durante il processo (come ipotensione, danno vascolare, tossicità da anestetico locale).

Il protocollo di anestesia generale di routine è stato eseguito utilizzando 2-3 mg/kg di propofol IV, 2 µg/kg di fentanil IV e 0,6 mg/kg di rocuronio IV. L'anestesia è stata mantenuta con desflurano, un flusso di gas fresco di 3 L/min e un protossido di azoto miscelato con ossigeno in un rapporto 2:1. Durante l'intervento chirurgico, la pressione arteriosa sistolica, diastolica e media dei pazienti ei valori di saturazione di ossigeno sono stati registrati nel 5°, 10°, 15°, 20°, 35° e 50° minuto e nella 1° e 2° ora postoperatorie. Tutti gli interventi sono stati eseguiti dalla stessa équipe chirurgica utilizzando la stessa tecnica chirurgica.

Al termine dell'intervento è stata eseguita l'antagonizzazione del blocco neuromuscolare con 4 mg/kg di sugammadex. Tutti i pazienti sono stati estubati e portati all'unità di cura postanestetica (PACU). I pazienti con un punteggio Aldrete modificato di 9 e superiore sono stati trasferiti alla clinica. Al termine dell'intervento, a tutti i pazienti è stato somministrato 1 g di paracetamolo EV. La stessa dose è stata ripetuta ogni 6 ore dopo l'intervento. Per prevenire la nausea e il vomito postoperatori, a tutti i pazienti sono stati somministrati EV 8 mg di ondansetron. L'efedrina per via endovenosa (6 mg) è stata utilizzata per trattare l'ipotensione (una diminuzione del 20% della pressione arteriosa sistolica rispetto ai valori preoperatori) e l'atropina EV (1 mg) è stata somministrata in caso di bradicardia (la frequenza cardiaca <45 battiti/minuto) durante l'intervento chirurgico . Quando sono stati osservati nausea e vomito, è stata somministrata metoclopramide per via endovenosa (10 mg).

Nella PACU è stato somministrato un dispositivo per l'analgesia controllata dal paziente (PCA) contenente fentanil. Il PCA è stato impostato a una concentrazione di 10 μg/mL, con una dose di carico di 50 μg, una durata del blocco di 10 minuti, un bolo di 25 μg e senza infusione basale, ed è stato lasciato collegato per 24 ore. Il consumo postoperatorio di fentanil è stato registrato come 0-4 ore, 4-8 ore, 8-12 ore, 12-16 ore, 16-20 ore, 20-24 ore e 24 ore totali. Un dispositivo per l'analgesia controllata dal paziente (PCA), che contiene fentanil a una concentrazione di 10 mcg/ml, con una dose di carico di 50 mcg, una durata di blocco di 10 minuti, una dose in bolo di 25 mcg e nessuna infusione basale, era collegato a tutti i pazienti nel PACU. Il dolore postoperatorio è stato valutato utilizzando la Visual Analog Pain Scale (VAS), che variava da 0 (nessun dolore) a 10 (peggior dolore immaginabile) nelle 1, 4, 8, 12, 16, 20 e 24 ore postoperatorie. I pazienti con un punteggio VAS pari o superiore a 4 hanno ricevuto 25 mg di meperidina di salvataggio. L'incidenza di nausea e vomito è stata registrata nelle prime 24 ore postoperatorie. Il follow-up postoperatorio dei casi è stato effettuato da un osservatore indipendente che era all'oscuro dell'assegnazione del gruppo.

Sono stati registrati il ​​tempo alla prima richiesta di analgesia, il consumo postoperatorio di fentanil e i valori del punteggio VAS a riposo e in movimento a 1, 4, 8, 12, 16, 20 e 24 ore postoperatorie, la durata dell'implementazione del blocco e la durata dell'intervento chirurgico .

L'analisi della potenza per lo studio è stata calcolata utilizzando il software NCSS-PASS (NCSS LLC, Kaysville, Utah). L'endpoint primario dello studio era il consumo totale di oppioidi per le prime 24 ore dopo l'intervento. La dimensione minima del campione richiesta per questo studio è stata calcolata sulla base dello studio di Gürkan et al. Hanno riferito che la differenza tra i fabbisogni di oppioidi dei gruppi nelle prime 24 ore dopo l'intervento era di 1,5; la deviazione standard comune all'interno di un gruppo è stata assunta pari a 3,43 e 4,15. Come risultato di un'analisi della potenza, la dimensione del campione per un gruppo è stata determinata in 30 pazienti con una potenza dell'80% e alfa del 5%. È stato pianificato di includere 64 pazienti durante lo studio, 32 pazienti in ciascun gruppo, considerando i potenziali abbandoni.

Il pacchetto software SPSS 20 è stato utilizzato per l'analisi dei dati. I dati numerici sono stati espressi come media e deviazione standard, i dati categorici sono stati presentati come numeri (n) e percentuali (%). La distribuzione normale dei dati è stata valutata utilizzando il test Z di Kolmogorov-Smirnov. Il t-test del campione indipendente è stato utilizzato per l'analisi dei dati parametrici e il test U di Mann-Whitney è stato utilizzato per l'analisi dei dati non parametrici. L'analisi delle misurazioni ripetitive nei confronti all'interno del gruppo è stata eseguita con ANOVA, l'analisi dei dati categorici è stata eseguita utilizzando il test chi-quadrato. I risultati sono stati considerati statisticamente significativi se p value<0,05.