Ultralydveiledet paravertebral blokk versus midtpunkt tverrprosess Pleurablokk i mastektomikirurgi

Denne prospektive randomiserte kontrollerte studien ble utført for å analysere de postoperative smertestillende effektene av paravertebral blokk (PVB) og Mid-Point Transverse Process Pleura (MTP) blokk etter en ensidig mastektomioperasjon.

Denne prospektive randomiserte placebokontrollerte trippelblinde studien ble godkjent av den etiske komiteen ved Ataturk University, Medical Faculty, Erzurum, Tyrkia. Studien ble utført ved Anesthesiology and Reanimation Department ved Ataturk University, Medical Faculty, Erzurum, Tyrkia. Denne studien inkluderte 64 kvinner i alderen 18-65 år, American Society of Anesthesiologists score I-III, som var planlagt for ensidig enkel mastektomioperasjon på grunn av brystkreft.Dagen før operasjonen ble pasientene vurdert av en forsker som var blind for gruppeoppgave. Alle pasienter ble informert om studien, og skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle deltakerne som sa ja til å delta i studien.

Denne studien var planlagt som trippelblind; pasienter og etterforskere ble blindet for gruppetildelingen. Pasientene ble fastet i 8 timer før operasjonen. Før anestesiprosedyren ble demografiske data for alle pasienter (alder, vekt, høyde, ASA fysisk status), baselineverdier for hjertefrekvens, systolisk, diastolisk og gjennomsnittlig blodtrykk registrert. Vaskulær tilgang ble etablert for alle pasienter via 22-gauge intravenøs kanyle, og premedisinering ble gitt ved bruk av 0,03 mg/kg IV midazolam. Pasienter ble tilfeldig tildelt gruppe 1 (pasienter som gjennomgår PVB) eller gruppe 2 (pasienter som gjennomgår MTP-blokkering) i forholdet 1:1, inkludert 32 pasienter hver, ved bruk av en datamaskingenerert tabell med tilfeldige tall og skjulte forseglede ugjennomsiktige konvolutter. En etterforsker åpnet de forseglede ugjennomsiktige konvoluttene før blokksøknaden. En annen anestesilege som ble blindet for gruppeoppgaven var ansvarlig for å samle inn intra- og postoperative data. Alle operasjoner ble utført av samme kirurgiske team og anestesiteam.

Alle blokkene ble oppfylt av samme anestesilege, som hadde minst fem års erfaring i yrket, ved hjelp av en flat sonde (1-8 MHz) og ved bruk av 22 gauge, 100 mm isolerte fasettspissnåler før generell anestesi. Pasientene ble plassert i en sittende stilling, spinøse prosesser ble markert fra C7 spinous prosess til T6 nivå. Deretter ble pasientene plassert i liggende stilling. Etter rengjøring av området med antiseptisk løsning, ble den steriliserte lineære ultralydsonden (Esaote MyLab30®, CA631 høyfrekvensprobe, Storbritannia) dekket. Den flate sonden ble plassert mellom to tverrgående prosesser på paramedianplanet; transversale prosesser, superior costotransverse ligament og pleura ble fortløpende visualisert. Den lineære ultralydsonden ble festet til T3-T4-virvelnivået. Huden og subkutant vev ble bedøvet med 2 % lidokain, deretter ble 22 gauge 100 mm nål (Stimuplex®; B Braun, Melsungen, Tyskland) ført i kranial-cefalisk retning til paravertebral gap. Trapezius-, rombe-, erector spinae-muskler ble krysset ved å se spissen av nålen. Tverrgående prosesser ble nådd og interkostalmusklene ble passert. Når nålen nådde det paravertebrale nivået i gruppe 1, og midtpunktsnivået mellom den tverrgående prosessen og pleura i gruppe 2, ble det observert at det ikke var blod eller luft ved aspirasjon. Deretter ble nåleplasseringen bekreftet med 0,5-1 ml saltvann, og 20 ml 0,25 % bupivakain ble påført. Lokalbedøvelse ble sett i både kranial og kaudal retning. 30 minutter etter påføring av blokkering ble det sensoriske blokknivået evaluert ved nålestikktest (normal følelse:0, redusert følelse:1, ufølsomhet:2) ved midtklavikulærlinjen, og det blokkerte dermatomområdet ble registrert som for- og bakside. Varigheten fra å plassere pasienten i liggende stilling til fjerning av nålen som ble brukt til blokkeringsprosedyren ble definert som blokkeringsvarigheten og registrert. Komplikasjoner utviklet under prosessen (som hypotensjon, vaskulær skade, lokalbedøvelsestoksisitet) ble registrert.

Rutinemessig generell anestesiprotokoll ble utført ved bruk av 2-3 mg/kg IV propofol, 2 µg/kg IV fentanyl og 0,6 mg/kg IV rokuronium. Anestesi ble opprettholdt med desfluran, en frisk gassstrøm på 3 L/min og et lystgass blandet med oksygen i forholdet 2:1. Under operasjonen ble pasientenes systoliske, diastoliske og gjennomsnittlige arterieblodtrykk og oksygenmetningsverdier registrert i 5., 10., 15., 20., 35. og 50. minutt, og postoperativ 1. og 2. time. Alle operasjoner ble utført av samme kirurgiske team med samme kirurgiske teknikk.

Ved slutten av operasjonen ble nevromuskulær blokkantagonisering utført med 4 mg/kg sugammadex. Alle pasientene ble ekstubert og ført til postanesthetic care unit (PACU). Pasienter med en modifisert Aldrete-score på 9 og høyere ble overført til klinikken. På slutten av operasjonen ble det gitt IV 1 g paracetamol til alle pasienter. Den samme dosen ble gjentatt hver 6. time postoperativt. For å forhindre postoperativ kvalme og oppkast ble det gitt IV 8 mg ondansetron til alle pasienter. Intravenøs efedrin (6 mg) ble brukt til å behandle hypotensjon (en 20 % reduksjon i systolisk blodtrykk sammenlignet med preoperative verdier) og IV atropin (1 mg) ble gitt ved bradykardi (hjertefrekvens < 45 slag/minutt) under operasjonen . Når kvalme og oppkast ble observert, ble intravenøs metoklopramid (10 mg) administrert.

I PACU ble en pasientkontrollert smertestillende enhet (PCA) som inneholdt fentanyl administrert. PCA ble satt til en konsentrasjon på 10 μg/mL, med en 50 μg startdose, 10 minutters lockout-varighet, en bolus på 25 μg og uten basal infusjon, og den ble stående tilkoblet i 24 timer. Postoperativt fentanylforbruk ble registrert som 0-4 timer, 4-8 timer, 8-12 timer, 12-16 timer, 16-20 timer, 20-24 timer og totalt 24 timer. En pasientkontrollert smertestillende enhet (PCA), som inneholder fentanyl i en konsentrasjon på 10 mcg/ml, med en startdose på 50 mcg, en lock-out-varighet på 10 minutter, en bolusdose på 25 mcg og ingen basal infusjon, var koblet til alle pasienter i PACU. Postoperativ smerte ble vurdert ved bruk av Visual Analog Pain Scale (VAS), som varierte fra 0 (ingen smerte) til 10 (verst tenkelige smerte) i de postoperative 1, 4, 8, 12, 16, 20 og 24 timene. Pasienter med en VAS-score på 4 og høyere fikk 25 mg redningsmeperidin. Forekomsten av kvalme og oppkast ble registrert i de postoperative første 24 timene. Postoperativ oppfølging av casene ble gjort av en uavhengig observatør som ble blindet for gruppeoppgaven.

Tid til den første forespørselen om analgesi, postoperativt fentanylforbruk og VAS-scoreverdier i hvile og i bevegelse ved postoperative 1, 4, 8, 12, 16, 20 og 24 timer, varigheten av blokkimplementering og varigheten av operasjonen ble registrert .

Effektanalyse for studien ble beregnet ved hjelp av programvaren NCSS-PASS (NCSS LLC, Kaysville, Utah). Det primære endepunktet for studien var det totale opioidforbruket de første 24 timene postoperativt. Minimumsutvalgsstørrelsen som kreves for denne studien ble beregnet basert på Gürkan et al.s studie. De rapporterte at forskjellen mellom gruppenes opioidbehov i de første 24 timene etter operasjonen var 1,5; felles standardavvik innen en gruppe ble antatt å være 3,43 og 4,15. Som et resultat av en effektanalyse ble prøvestørrelsen for en gruppe bestemt til å være 30 pasienter med en styrke på 80 % og alfa på 5 %. Det var planlagt å inkludere 64 pasienter gjennom hele studien, 32 pasienter i hver gruppe, med tanke på potensielle frafall.

SPSS 20-pakkeprogramvaren ble brukt til dataanalyse. Numeriske data ble uttrykt som gjennomsnitt og standardavvik, kategoriske data ble presentert som tall (n) og prosenter (%). Normalfordelingen av data ble evaluert ved å bruke en Kolmogorov-Smirnov Z-test. Uavhengig prøve t-test ble brukt for analyse av parametriske data og Mann-Whitney U test ble brukt for analyse av ikke-parametriske data. Analyse av repeterende målinger i intra-gruppe sammenligninger ble gjort med ANOVA, analyse av kategoriske data ble gjort ved bruk av kjikvadrat test. Resultatene ble ansett som statistisk signifikante dersom p-verdi <0,05.