Bloqueo paravertebral guiado por ecografía versus bloqueo pleural del proceso transverso de punto medio en cirugía de mastectomía

Este ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado se realizó para analizar los efectos analgésicos posoperatorios del bloqueo paravertebral (PVB) y el bloqueo de la pleura transversa del punto medio (MTP) después de una cirugía de mastectomía unilateral.

Este estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, triple ciego, fue aprobado por el Comité Ético de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ataturk, Erzurum, Turquía. El estudio se llevó a cabo en el Departamento de Anestesiología y Reanimación de la Universidad de Ataturk, Facultad de Medicina, Erzurum, Turquía. Este estudio incluyó a 64 mujeres de 18 a 65 años de edad, puntuación I-III de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, que estaban programadas para una operación de mastectomía simple unilateral. debido a cáncer de mama. El día antes de la cirugía, los pacientes fueron evaluados por un investigador que desconocía la asignación de grupos. Todos los pacientes fueron informados sobre el estudio y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes que aceptaron participar en el estudio.

Este estudio fue planeado como triple ciego; los pacientes y los investigadores estaban cegados a la asignación de grupos. Los pacientes estuvieron en ayunas durante 8 horas antes de la cirugía. Antes del procedimiento anestésico se registraron datos demográficos de todos los pacientes (edad, peso, talla, estado físico ASA), valores basales de frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, diastólica y media. Se estableció el acceso vascular para todos los pacientes a través de una cánula intravenosa de calibre 22 y se proporcionó premedicación con 0,03 mg/kg de midazolam IV. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al Grupo 1 (Pacientes sometidos a PVB) o al Grupo 2 (Pacientes sometidos a bloqueo MTP) en una proporción de 1:1, incluidos 32 pacientes cada uno, utilizando una tabla de números aleatorios generada por computadora y sobres opacos sellados ocultos. Un investigador abrió los sobres opacos sellados antes de la solicitud de bloqueo. Otro anestesista que desconocía la asignación del grupo fue responsable de recopilar los datos intraoperatorios y posoperatorios. Todas las cirugías fueron realizadas por los mismos equipos quirúrgicos y anestésicos.

Todos los bloqueos fueron realizados por el mismo anestesiólogo, con al menos cinco años de experiencia en la profesión, con la ayuda de una sonda plana (1-8 MHz) y utilizando agujas facetas aisladas de calibre 22 y 100 mm antes de la anestesia general. Los pacientes fueron colocados en posición sentada, se marcaron las apófisis espinosas comenzando desde la apófisis espinosa C7 hasta el nivel T6. Luego, los pacientes fueron colocados en decúbito prono. Tras limpiar la zona con solución antiséptica, se tapó la sonda de ultrasonografía lineal esterilizada (Esaote MyLab30®, sonda de alta frecuencia CA631, Reino Unido). La sonda plana se colocó entre dos procesos transversales en el plano paramediano; Los procesos transversos, el ligamento costotransverso superior y la pleura fueron visualizados consecutivamente. La sonda de ultrasonido lineal se fijó al nivel de las vértebras T3-T4. La piel y el tejido subcutáneo se anestesiaron con lidocaína al 2%, luego se condujo una aguja de 100 mm de calibre 22 (Stimuplex ®; B Braun, Melsungen, Alemania) en dirección craneocefálica hasta la brecha paravertebral. Los músculos trapecio, romboides, erector de la columna se cruzaron viendo la punta de la aguja. Se alcanzaron los procesos transversos y se pasaron los músculos intercostales. Cuando la aguja alcanzó el nivel paravertebral en el Grupo 1, y el nivel medio entre el proceso transverso y la pleura en el Grupo 2, se observó que no había sangre ni aire por aspiración. Luego, se confirmó la ubicación de la aguja con 0,5-1 mL de solución salina y se aplicaron 20 mL de bupivacaína al 0,25%. Se observó diseminación del anestésico local tanto en dirección craneal como caudal. Treinta minutos después de la aplicación del bloqueo, se evaluó el nivel de bloqueo sensorial mediante la prueba de pinchazo (sensación normal: 0, sensación disminuida: 1, insensibilidad: 2) en la línea medioclavicular, y el área del dermatoma bloqueada se registró en la parte delantera y trasera. La duración desde la colocación del paciente en posición prono hasta la extracción de la aguja utilizada para el procedimiento de bloqueo se definió como la duración de la aplicación del bloqueo y se registró. Se registraron las complicaciones desarrolladas durante el proceso (como hipotensión, lesión vascular, toxicidad del anestésico local).

El protocolo de anestesia general de rutina se realizó con propofol 2-3 mg/kg IV, fentanilo 2 µg/kg IV y rocuronio 0,6 mg/kg IV. La anestesia se mantuvo con desflurano, un flujo de gas fresco de 3 L/min y óxido nitroso mezclado con oxígeno en proporción 2:1. Durante la cirugía, se registraron las presiones arteriales sistólica, diastólica y promedio de los pacientes y los valores de saturación de oxígeno en los minutos 5, 10, 15, 20, 35 y 50, y en la 1 y 2 horas postoperatorias. Todas las operaciones fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico utilizando la misma técnica quirúrgica.

Al final de la cirugía se realizó antagonización del bloqueo neuromuscular con sugammadex 4 mg/kg. Todos los pacientes fueron extubados y trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA). Los pacientes con una puntuación de Aldrete modificada de 9 o más fueron trasladados a la clínica. Al final de la cirugía se administró 1g de paracetamol IV a todos los pacientes. La misma dosis se repitió cada 6 horas después de la operación. Para prevenir las náuseas y los vómitos postoperatorios, se administraron 8 mg de ondansetrón IV a todos los pacientes. Se utilizó efedrina intravenosa (6 mg) para tratar la hipotensión (una disminución del 20% en la presión arterial sistólica en comparación con los valores preoperatorios) y se administró atropina IV (1 mg) en caso de bradicardia (frecuencia cardíaca < 45 latidos/minuto) durante la cirugía. . Cuando se observaron náuseas y vómitos, se administró metoclopramida intravenosa (10 mg).

En la PACU, se administró un dispositivo de analgesia controlada por el paciente (PCA) que contenía fentanilo. El PCA se fijó a una concentración de 10 μg/mL, con una dosis de carga de 50 μg, 10 minutos de bloqueo, bolo de 25 μg y sin infusión basal, y se dejó conectado durante 24 horas. El consumo de fentanilo postoperatorio se registró como 0-4 horas, 4-8 horas, 8-12 horas, 12-16 horas, 16-20 horas, 20-24 horas y 24 horas en total. Un dispositivo de analgesia controlado por el paciente (PCA), que contiene fentanilo en una concentración de 10 mcg/ml, con una dosis de carga de 50 mcg, una duración de bloqueo de 10 minutos, una dosis en bolo de 25 mcg y sin infusión basal, estaba conectado a todos los pacientes en la PACU. El dolor posoperatorio se evaluó mediante la Escala Visual Analógica del Dolor (EVA), que varió de 0 (sin dolor) a 10 (el peor dolor imaginable) en las horas 1, 4, 8, 12, 16, 20 y 24 del posoperatorio. Los pacientes con una puntuación VAS de 4 o más recibieron 25 mg de meperidina de rescate. Se registró la incidencia de náuseas y vómitos en las primeras 24 horas del postoperatorio. El seguimiento postoperatorio de los casos fue realizado por un observador independiente que desconocía la asignación del grupo.

Se registraron el tiempo hasta la primera solicitud de analgesia, el consumo de fentanilo posoperatorio y los valores de puntuación de la EVA en reposo y en movimiento a las 1, 4, 8, 12, 16, 20 y 24 horas del posoperatorio, la duración de la aplicación del bloqueo y la duración de la cirugía. .

El análisis de potencia para el estudio se calculó utilizando el software NCSS-PASS (NCSS LLC, Kaysville, Utah). El punto final primario del estudio fue el consumo total de opioides durante las primeras 24 horas después de la operación. El tamaño de muestra mínimo requerido para este estudio se calculó en base al estudio de Gürkan et al. Informaron que la diferencia entre los requerimientos de opiáceos de los grupos en las primeras 24 horas después de la cirugía fue de 1,5; se supuso que la desviación estándar común dentro de un grupo era 3,43 y 4,15. Como resultado de un análisis de potencia, se determinó que el tamaño de la muestra para un grupo era de 30 pacientes con una potencia del 80 % y un alfa del 5 %. Se planeó incluir 64 pacientes a lo largo del estudio, 32 pacientes en cada grupo, considerando posibles abandonos.

Para el análisis de datos se utilizó el paquete de software SPSS 20. Los datos numéricos se expresaron como media y desviación estándar, los datos categóricos se presentaron como números (n) y porcentajes (%). La distribución normal de los datos se evaluó mediante la prueba Z de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizó la prueba t de muestras independientes para el análisis de datos paramétricos y la prueba U de Mann-Whitney para el análisis de datos no paramétricos. El análisis de mediciones repetitivas en las comparaciones intragrupo se realizó con ANOVA, el análisis de datos categóricos se realizó mediante la prueba de chi-cuadrado. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos si el valor de p <0,05.