Bloqueio paravertebral guiado por ultrassom versus bloqueio pleural do processo transverso de ponto médio em cirurgia de mastectomia

Este estudo prospectivo randomizado e controlado foi realizado para analisar os efeitos analgésicos pós-operatórios do bloqueio paravertebral (PVB) e do bloqueio do processo transverso da pleura de ponto médio (PTM) após uma cirurgia de mastectomia unilateral.

Este estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo, triplo-cego, foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Ataturk, Faculdade de Medicina, Erzurum, Turquia. O estudo foi realizado no Departamento de Anestesiologia e Reanimação da Universidade Ataturk, Faculdade de Medicina, Erzurum, Turquia. Este estudo incluiu 64 mulheres com idade entre 18 e 65 anos, escore I-III da American Society of Anesthesiologists, agendadas para operação de mastectomia simples unilateral devido ao câncer de mama. No dia anterior à cirurgia, os pacientes foram avaliados por um pesquisador que desconhecia a designação do grupo. Todos os pacientes foram informados sobre o estudo, e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes que concordaram em participar do estudo.

Este estudo foi planejado como triplo-cego; os pacientes e os investigadores desconheciam a alocação do grupo. Os pacientes foram submetidos a jejum de 8 horas antes da cirurgia. Antes do procedimento anestésico, foram registrados dados demográficos de todos os pacientes (idade, peso, altura, estado físico ASA), valores basais de frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, diastólica e média. O acesso vascular foi estabelecido para todos os pacientes por meio de cânula intravenosa de calibre 22 e a pré-medicação foi fornecida com 0,03 mg/kg de midazolam IV. Os pacientes foram aleatoriamente designados para o Grupo 1 (Pacientes submetidos a PVB) ou Grupo 2 (Pacientes submetidos a bloqueio MTP) em uma proporção de 1:1, incluindo 32 pacientes cada, usando uma tabela gerada por computador de números aleatórios e envelopes opacos lacrados ocultos. Um investigador abriu os envelopes opacos lacrados antes da aplicação do bloco. Um outro anestesista que desconhecia a designação do grupo foi responsável pela coleta de dados intra e pós-operatórios. Todas as cirurgias foram feitas pelas mesmas equipes cirúrgicas e anestésicas.

Todos os bloqueios foram realizados pelo mesmo anestesiologista, com pelo menos cinco anos de experiência na profissão, com auxílio de sonda plana (1-8 MHz) e agulhas de ponta facetária isoladas calibre 22 gauge 100 mm antes da anestesia geral. Os pacientes foram colocados em posição sentada, os processos espinhosos foram marcados a partir do processo espinhoso C7 até o nível T6. Em seguida, os pacientes foram colocados em decúbito ventral. Após a limpeza da área com solução antisséptica, a sonda de ultrassonografia linear esterilizada (Esaote MyLab30®, sonda de alta frequência CA631, Reino Unido) foi coberta. A sonda plana foi colocada entre dois processos transversos no plano paramediano; processos transversos, ligamento costotransverso superior e pleura foram visualizados consecutivamente. A sonda de ultrassom linear foi fixada no nível da vértebra T3-T4. A pele e o tecido subcutâneo foram anestesiados com lidocaína a 2% e, em seguida, agulha 22 gauge 100 mm (Stimuplex ®; B Braun, Melsungen, Alemanha) foi conduzida no sentido crânio-cefálico até o gap paravertebral. Os músculos trapézio, rombóide e eretor da espinha foram cruzados ao ver a ponta da agulha. Os processos transversos foram alcançados e os músculos intercostais foram ultrapassados. Quando a agulha atingiu o nível paravertebral no Grupo 1 e o ponto médio entre o processo transverso e a pleura no Grupo 2, observou-se que não havia sangue ou ar por aspiração. Em seguida, a localização da agulha foi confirmada com 0,5-1 mL de solução salina e foram aplicados 20 mL de bupivacaína a 0,25%. A disseminação do anestésico local foi observada nas direções cranial e caudal. Trinta minutos após a aplicação do bloqueio, o nível de bloqueio sensorial foi avaliado pelo teste de picada de alfinete (sensação normal:0, sensação diminuída:1, insensibilidade:2) na linha hemiclavicular, e a área do dermátomo bloqueado foi registrada como frontal e posterior. A duração desde a colocação do paciente em decúbito ventral até a retirada da agulha utilizada para o procedimento de bloqueio foi definida como a duração da aplicação do bloqueio e registrada. As complicações desenvolvidas durante o processo (como hipotensão, lesão vascular, toxicidade do anestésico local) foram registradas.

O protocolo de anestesia geral de rotina foi realizado com propofol 2-3 mg/kg IV, fentanil 2 µg/kg IV e rocurônio 0,6 mg/kg IV. A anestesia foi mantida com desflurano, fluxo de gás fresco de 3 L/min e óxido nitroso misturado com oxigênio na proporção de 2:1. Durante a cirurgia, as pressões arteriais sistólica, diastólica e média dos pacientes e os valores de saturação de oxigênio foram registrados no 5º, 10º, 15º, 20º, 35º e 50º minutos, e na 1ª e 2ª horas de pós-operatório. Todas as operações foram realizadas pela mesma equipe cirúrgica com a mesma técnica cirúrgica.

Ao final da cirurgia, foi realizada antagonização do bloqueio neuromuscular com sugamadex 4 mg/kg. Todos os pacientes foram extubados e encaminhados à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Pacientes com pontuação de Aldrete modificada igual ou superior a 9 foram transferidos para a clínica. Ao final da cirurgia, todos os pacientes receberam 1g de paracetamol IV. A mesma dose foi repetida a cada 6 horas no pós-operatório. Para evitar náuseas e vômitos pós-operatórios, todos os pacientes receberam 8 mg de ondansetrona IV. Efedrina intravenosa (6 mg) foi usada para tratar hipotensão (diminuição de 20% na pressão arterial sistólica em relação aos valores pré-operatórios) e atropina IV (1 mg) foi administrada em caso de bradicardia (frequência cardíaca < 45 batimentos/minuto) durante a cirurgia . Quando náuseas e vômitos foram observados, metoclopramida (10 mg) por via intravenosa foi administrada.

Na SRPA, foi administrado um dispositivo de analgesia controlada pelo paciente (PCA) contendo fentanil. O PCA foi ajustado em uma concentração de 10 μg/mL, com dose de ataque de 50 μg, duração de bloqueio de 10 minutos, bolus de 25 μg e sem infusão basal, e foi deixado conectado por 24 horas. O consumo de fentanil pós-operatório foi registrado como 0-4 horas, 4-8 horas, 8-12 horas, 12-16 horas, 16-20 horas, 20-24 horas e 24 horas no total. Um dispositivo de analgesia controlada pelo paciente (PCA), que contém fentanil na concentração de 10 mcg/ml, com dose de ataque de 50 mcg, duração de bloqueio de 10 minutos, dose em bolus de 25 mcg e sem infusão basal, foi conectado a todos os pacientes da SRPA. A dor pós-operatória foi avaliada por meio da Escala Visual Analógica de Dor (EVA), que variou de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável) na 1ª, 4ª, 8ª, 12ª, 16ª, 20ª e 24ª horas de pós-operatório. Os pacientes com pontuação VAS de 4 ou mais receberam 25 mg de meperidina de resgate. A incidência de náuseas e vômitos foi registrada nas primeiras 24 horas de pós-operatório. O acompanhamento pós-operatório dos casos foi feito por um observador independente que desconhecia a designação do grupo.

Foram registrados o tempo até a primeira solicitação de analgesia, o consumo de fentanil no pós-operatório e os valores do escore VAS em repouso e em movimento nas 1, 4, 8, 12, 16, 20 e 24 horas de pós-operatório, a duração da implementação do bloqueio e a duração da cirurgia .

A análise de poder para o estudo foi calculada usando o software NCSS-PASS (NCSS LLC, Kaysville, Utah). O desfecho primário do estudo foi o consumo total de opioides nas primeiras 24 horas de pós-operatório. O tamanho amostral mínimo necessário para este estudo foi calculado com base no estudo de Gürkan et al. Eles relataram que a diferença entre as necessidades de opioides dos grupos nas primeiras 24 horas após a cirurgia foi de 1,5; o desvio padrão comum dentro de um grupo foi assumido como sendo 3,43 e 4,15. Como resultado de uma análise de poder, o tamanho da amostra para um grupo foi determinado em 30 pacientes com poder de 80% e alfa de 5%. Foi planejado incluir 64 pacientes ao longo do estudo, 32 pacientes em cada grupo, considerando possíveis desistências.

O pacote de software SPSS 20 foi utilizado para a análise dos dados. Os dados numéricos foram expressos como média e desvio padrão, os dados categóricos foram apresentados como números (n) e porcentagens (%). A distribuição normal dos dados foi avaliada por meio do teste Kolmogorov-Smirnov Z. O teste t para amostras independentes foi utilizado para a análise dos dados paramétricos e o teste U de Mann-Whitney foi utilizado para a análise dos dados não paramétricos. A análise de medidas repetitivas em comparações intragrupo foi feita com ANOVA, a análise de dados categóricos foi feita usando o teste qui-quadrado. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos se valor de p<0,05.