Ultralydsstyret paravertebral blok versus midtpunkt tværgående proces Pleurablok i mastektomikirurgi

Dette prospektive randomiserede kontrollerede forsøg blev udført for at analysere de postoperative analgetiske virkninger af den paravertebrale blok (PVB) og Mid-Point Transverse Process Pleura (MTP) blok efter en unilateral mastektomioperation.

Denne prospektive randomiserede placebokontrollerede triple-blinde undersøgelse blev godkendt af den etiske komité ved Ataturk University, Medical Faculty, Erzurum, Tyrkiet. Undersøgelsen blev udført ved Anesthesiology and Reanimation Department ved Ataturk University, Medical Faculty, Erzurum, Tyrkiet. Denne undersøgelse omfattede 64 kvinder i alderen 18-65 år, American Society of Anesthesiologists score I-III, som var planlagt til ensidig simpel mastektomioperation på grund af brystkræft. Dagen før operationen blev patienterne vurderet af en forsker, der var blind for gruppeopgave. Alle patienter blev informeret om undersøgelsen, og der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle deltagere, som var enige om at deltage i undersøgelsen.

Denne undersøgelse var planlagt som triple-blind; patienter og efterforskere blev blindet over for gruppetildelingen. Patienterne blev fastet i 8 timer før operationen. Før anæstesiproceduren blev demografiske data for alle patienter (alder, vægt, højde, ASA fysisk status), baseline værdier for hjertefrekvens, systolisk, diastolisk og gennemsnitligt blodtryk registreret. Vaskulær adgang blev etableret for alle patienter via 22-gauge intravenøs kanyle, og præmedicinering blev givet med 0,03 mg/kg IV midazolam. Patienterne blev tilfældigt tildelt gruppe 1 (patienter, der gennemgår PVB) eller gruppe 2 (patienter, der gennemgår MTP-blokering) i et forhold på 1:1, inklusive 32 patienter hver, ved hjælp af en computergenereret tabel med tilfældige tal og skjulte forseglede uigennemsigtige konvolutter. En efterforsker åbnede de forseglede uigennemsigtige konvolutter før blokansøgningen. En anden anæstesilæge, der var blindet for gruppeopgaven, var ansvarlig for at indsamle intra- og postoperative data. Alle operationer blev udført af de samme kirurgiske og anæstesihold.

Alle blokke blev opfyldt af den samme anæstesiolog, som havde mindst fem års erfaring i faget, ved hjælp af en flad sonde (1-8 MHz) og ved brug af 22 gauge, 100 mm isolerede facetspidsnåle før generel anæstesi. Patienterne blev anbragt i siddende stilling, rygprocesser blev markeret fra C7-rygprocessen til T6-niveauet. Derefter blev patienterne anbragt i liggende stilling. Efter rengøring af området med antiseptisk opløsning blev den steriliserede lineære ultralydsprobe (Esaote MyLab30®, CA631 højfrekvenssonde, Storbritannien) dækket. Den flade sonde blev placeret mellem to tværgående processer på paramedianplanet; tværgående processer, superior costotransverse ligament og pleura blev fortløbende visualiseret. Den lineære ultralydssonde blev fikseret til T3-T4-hvirvelniveauet. Huden og det subkutane væv blev bedøvet med 2% lidocain, derefter blev 22 gauge 100 mm nål (Stimuplex®; B Braun, Melsungen, Tyskland) ført i en kraniel-cefalisk retning til det paravertebrale mellemrum. Trapezius, rhomboid, erector spinae muskler blev krydset ved at se spidsen af ​​nålen. Tværgående processer blev nået, og de interkostale muskler blev passeret. Da nålen nåede det paravertebrale niveau i gruppe 1, og midtpunktsniveauet mellem den tværgående proces og pleura i gruppe 2, blev det observeret, at der ikke var blod eller luft ved aspiration. Derefter blev nåleplaceringen bekræftet med 0,5-1 ml saltvand, og en 20 ml 0,25% bupivacain blev påført. Lokalbedøvelsesspredning blev set i både kranie- og kaudal retning. Tredive minutter efter blokpåføring blev det sensoriske blokeringsniveau evalueret ved nålestikstest (normal fornemmelse:0, nedsat fornemmelse:1, ufølsomhed:2) ved midtklavikulærlinjen, og det blokerede dermatomområde blev registreret som for- og bagside. Varigheden fra anbringelse af patienten i liggende stilling til fjernelse af nålen, der blev brugt til blokeringsproceduren, blev defineret som blokpåføringsvarigheden og blev registreret. Komplikationer udviklet under processen (såsom hypotension, vaskulær skade, lokalbedøvelsestoksicitet) blev registreret.

Rutinemæssig generel anæstesiprotokol blev udført under anvendelse af 2-3 mg/kg IV propofol, 2 µg/kg IV fentanyl og 0,6 mg/kg IV rocuronium. Anæstesi blev opretholdt med desfluran, en frisk gasstrøm på 3 l/min og en dinitrogenoxid blandet med oxygen i et forhold på 2:1. Under operationen blev patienternes systoliske, diastoliske og gennemsnitlige arterieblodtryk og iltmætningsværdier registreret i 5., 10., 15., 20., 35. og 50. minut og postoperativ 1. og 2. time. Alle operationer blev udført af det samme kirurgiske team ved hjælp af den samme kirurgiske teknik.

Ved afslutningen af ​​operationen blev neuromuskulær blokantagonisering udført med 4 mg/kg sugammadex. Alle patienterne blev ekstuberet og bragt til postanæsthetic care unit (PACU). Patienter med en modificeret Aldrete-score på 9 og derover blev overført til klinikken. Ved afslutningen af ​​operationen blev der givet IV 1 g paracetamol til alle patienter. Den samme dosis blev gentaget hver 6. time postoperativt. For at forhindre postoperativ kvalme og opkastning blev der givet IV 8 mg ondansetron til alle patienter. Intravenøs efedrin (6 mg) blev brugt til at behandle hypotension (et 20 % fald i systolisk blodtryk sammenlignet med præoperative værdier) og IV atropin (1 mg) blev givet i tilfælde af bradykardi (puls < 45 slag/minut) under operationen . Når der blev observeret kvalme og opkastning, blev intravenøst ​​metoclopramid (10 mg) administreret.

I PACU blev en patientkontrolleret analgesianordning (PCA) indeholdende fentanyl administreret. PCA'en blev sat til en koncentration på 10 μg/mL, med en 50 μg loadingdosis, 10 minutters lockout-varighed, en bolus på 25 μg og uden basal infusion, og den blev efterladt tilsluttet i 24 timer. Postoperativt fentanylforbrug blev registreret som 0-4 timer, 4-8 timer, 8-12 timer, 12-16 timer, 16-20 timer, 20-24 timer og 24 timer i alt. En patientkontrolleret analgesianordning (PCA), som indeholder fentanyl i en koncentration på 10 mcg/ml, med en startdosis på 50 mcg, en lock-out-varighed på 10 minutter, en bolusdosis på 25 mcg og ingen basal infusion, var forbundet med alle patienter i PACU. Postoperativ smerte blev vurderet ved hjælp af Visual Analog Pain Scale (VAS), som varierede fra 0 (ingen smerte) til 10 (værst tænkelige smerte) i de postoperative 1, 4, 8, 12, 16, 20 og 24 timer. Patienter med en VAS-score på 4 og derover fik 25 mg redningsmeperidin. Forekomsten af ​​kvalme og opkastning blev registreret i de postoperative første 24 timer. Postoperativ opfølgning af sagerne blev foretaget af en uafhængig observatør, som blev blindet for gruppeopgaven.

Tid til den første anmodning om analgesi, postoperativt fentanylforbrug og VAS-scoreværdier i hvile og i bevægelse efter 1, 4, 8, 12, 16, 20 og 24 timer, varigheden af ​​blokimplementering og varigheden af ​​operationen blev registreret .

Effektanalyse for undersøgelsen blev beregnet ved hjælp af NCSS-PASS (NCSS LLC, Kaysville, Utah) software. Studiets primære slutpunkt var det samlede opioidforbrug i de første 24 timer postoperativt. Den mindste stikprøvestørrelse, der kræves til denne undersøgelse, blev beregnet baseret på Gürkan et al.s undersøgelse. De rapporterede, at forskellen mellem gruppernes opioidbehov i de første 24 timer efter operationen var 1,5; den fælles standardafvigelse inden for en gruppe blev antaget at være 3,43 og 4,15. Som et resultat af en effektanalyse blev stikprøvestørrelsen for en gruppe bestemt til at være 30 patienter med en styrke på 80 % og alfa på 5 %. Det var planlagt at inkludere 64 patienter gennem hele undersøgelsen, 32 patienter i hver gruppe, i betragtning af potentielle frafald.

SPSS 20-pakkesoftwaren blev brugt til dataanalyse. Numeriske data blev udtrykt som gennemsnit og standardafvigelse, kategoriske data blev præsenteret som tal (n) og procenter (%). Den normale fordeling af data blev evalueret ved hjælp af en Kolmogorov-Smirnov Z-test. Uafhængig prøve t-test blev brugt til analyse af parametriske data og Mann-Whitney U test blev brugt til analyse af ikke-parametriske data. Analyse af gentagne målinger i intra-gruppe sammenligninger blev udført med ANOVA, analyse af kategoriske data blev udført ved hjælp af chi-square test. Resultaterne blev betragtet som statistisk signifikante, hvis p-værdi <0,05.