Паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем в сравнении с блокадой средней точки поперечного отростка плевры в хирургии мастэктомии

Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование было проведено для анализа послеоперационных обезболивающих эффектов паравертебральной блокады (PVB) и блокады средней точки поперечного отростка плевры (MTP) после операции односторонней мастэктомии.

Это проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое тройное слепое исследование было одобрено Этическим комитетом Медицинского факультета Университета Ататюрка, Эрзурум, Турция. Исследование проводилось на кафедре анестезиологии и реанимации медицинского факультета Университета Ататюрка, Эрзурум, Турция. В исследование были включены 64 женщины в возрасте 18-65 лет, оценка Американского общества анестезиологов I-III, которым была запланирована односторонняя операция простой мастэктомии. из-за рака молочной железы. За день до операции пациенты были оценены исследователем, который был слеп к групповому распределению. Все пациенты были проинформированы об исследовании, и от всех участников, давших согласие на участие в исследовании, было получено письменное информированное согласие.

Это исследование было запланировано как тройное слепое; пациенты и исследователи не знали о распределении по группам. Пациенты голодали в течение 8 часов до операции. Перед процедурой анестезии регистрировали демографические данные всех пациентов (возраст, вес, рост, физическое состояние по ASA), исходные значения частоты сердечных сокращений, систолического, диастолического и среднего артериального давления. Сосудистый доступ был установлен для всех пациентов через внутривенную канюлю 22-го калибра, а премедикация проводилась с использованием 0,03 мг/кг мидазолама внутривенно. Пациенты были случайным образом распределены в группу 1 (пациенты, перенесшие PVB) или группу 2 (пациенты, перенесшие блокаду MTP) в соотношении 1:1, включая 32 пациента в каждой, с использованием компьютерной таблицы случайных чисел и скрытых запечатанных непрозрачных конвертов. Следователь вскрывал запечатанные непрозрачные конверты перед блокировкой. Другой анестезиолог, который не знал о назначении группы, отвечал за сбор интра- и послеоперационных данных. Все операции проводились одной и той же бригадой хирургов и анестезиологов.

Все блоки были выполнены одним и тем же анестезиологом, имеющим не менее пяти лет профессионального опыта, с помощью плоского зонда (1-8 МГц) и с использованием изолированных фасеточных игл калибра 22 калибра 100 мм перед общей анестезией. Пациентов укладывали в сидячее положение, отмечали остистые отростки, начиная с остистого отростка С7 до уровня Т6. Затем пациентов укладывали в положение лежа. После обработки участка антисептическим раствором накрывали стерилизованный линейный ультразвуковой датчик (Esaote MyLab30®, высокочастотный датчик CA631, Великобритания). Плоский зонд помещали между двумя поперечными отростками в парамедианной плоскости; последовательно визуализировали поперечные отростки, верхнюю реберно-поперечную связку и плевру. Линейный ультразвуковой датчик фиксировали на уровне Th3-Th4 позвонков. Кожу и подкожную клетчатку анестезировали 2% раствором лидокаина, затем иглу 22 калибра 100 мм (Stimuplex®; B Braun, Мельзунген, Германия) проводили в краниоцефальном направлении к паравертебральному промежутку. Трапециевидную, ромбовидную, мышцу, выпрямляющую позвоночник, пересекали, видя острие иглы. Достигнуты поперечные отростки и пройдены межреберные мышцы. Когда игла достигла паравертебрального уровня в группе 1 и уровня средней точки между поперечным отростком и плеврой в группе 2, было отмечено отсутствие крови или воздуха при аспирации. Затем место иглы подтверждали 0,5-1 мл физиологического раствора и вводили 20 мл 0,25% бупивакаина. Распространение местного анестетика наблюдалось как в краниальном, так и в каудальном направлениях. Через 30 минут после применения блокады оценивали уровень сенсорной блокады с помощью булавочной пробы (нормальная чувствительность: 0, снижение чувствительности: 1, нечувствительность: 2) по среднеключичной линии, а заблокированная область дерматома регистрировалась как спереди, так и сзади. Продолжительность от помещения пациента в положение лежа до извлечения иглы, используемой для процедуры блокады, определялась как продолжительность применения блока и записывалась. Были зарегистрированы осложнения, развившиеся в процессе (такие как гипотензия, повреждение сосудов, токсичность местных анестетиков).

Стандартный протокол общей анестезии выполняли с использованием пропофола 2–3 мг/кг внутривенно, фентанила 2 мкг/кг внутривенно и рокурония 0,6 мг/кг внутривенно. Анестезию поддерживали десфлураном, потоком свежего газа 3 л/мин и закисью азота, смешанной с кислородом в соотношении 2:1. Во время операции у пациентов регистрировали систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, а также показатели сатурации кислорода на 5-й, 10-й, 15-й, 20-й, 35-й и 50-й минутах, а также послеоперационные 1-й и 2-й часы. Все операции были выполнены одной хирургической бригадой с использованием одной и той же хирургической техники.

В конце операции проводилась антагонизация нервно-мышечной блокады сугаммадексом в дозе 4 мг/кг. Все пациенты были экстубированы и переведены в посленаркозное отделение (ПАКУ). В клинику переводили пациентов с модифицированной оценкой Aldrete 9 и выше. В конце операции всем пациентам внутривенно вводили 1 г парацетамола. Та же доза повторялась каждые 6 часов после операции. Для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты всем пациентам внутривенно вводили 8 мг ондансетрона. Внутривенно вводили эфедрин (6 мг) для лечения гипотонии (снижение систолического артериального давления на 20% по сравнению с дооперационными значениями), а атропин (1 мг) вводили в/в в случае брадикардии (частота сердечных сокращений < 45 ударов в минуту) во время операции. . При появлении тошноты и рвоты вводили внутривенно метоклопрамид (10 мг).

В PACU вводили контролируемое пациентом обезболивающее устройство (PCA), содержащее фентанил. PCA была установлена ​​на концентрацию 10 мкг/мл, с нагрузочной дозой 50 мкг, длительностью блокировки 10 минут, болюсом 25 мкг и без базальной инфузии, и он оставался подключенным на 24 часа. Послеоперационное потребление фентанила регистрировали как 0-4 часа, 4-8 часов, 8-12 часов, 12-16 часов, 16-20 часов, 20-24 часа и 24 часа в целом. Контролируемое пациентом обезболивающее устройство (PCA), содержащее фентанил в концентрации 10 мкг/мл, с нагрузочной дозой 50 мкг, длительностью блокировки 10 минут, болюсной дозой 25 мкг и без базальной инфузии, был подключен ко всем пациентам в PACU. Послеоперационную боль оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), которая варьировалась от 0 (отсутствие боли) до 10 (самая сильная вообразимая боль) через 1, 4, 8, 12, 16, 20 и 24 часа после операции. Пациенты с оценкой по ВАШ 4 и выше получали 25 мг меперидина для экстренной помощи. Частота возникновения тошноты и рвоты регистрировалась в первые 24 часа после операции. Послеоперационное наблюдение за случаями осуществлял независимый наблюдатель, который не знал о назначении группы.

Регистрировали время до первого запроса на обезболивание, потребление фентанила в послеоперационном периоде и показатели ВАШ в покое и в движении через 1, 4, 8, 12, 16, 20 и 24 часа после операции, продолжительность выполнения блока и продолжительность операции. .

Анализ мощности для исследования был рассчитан с использованием программного обеспечения NCSS-PASS (NCSS LLC, Kaysville, Utah). Первичной конечной точкой исследования было общее потребление опиоидов в течение первых 24 часов после операции. Минимальный размер выборки, необходимый для этого исследования, был рассчитан на основе исследования Gürkan et al. Они сообщили, что разница между группами потребности в опиоидах в первые 24 часа после операции составила 1,5; общее стандартное отклонение внутри группы принималось равным 3,43 и 4,15. В результате анализа мощности размер выборки для группы был определен как 30 пациентов с мощностью 80% и альфа 5%. Всего в исследование планировалось включить 64 пациента, по 32 пациента в каждой группе с учетом возможного выбывания.

Для анализа данных использовали пакет программного обеспечения SPSS 20. Числовые данные были выражены как среднее значение и стандартное отклонение, категориальные данные были представлены как числа (n) и проценты (%). Нормальное распределение данных оценивали с помощью критерия Z Колмогорова-Смирнова. Независимый выборочный t-критерий использовался для анализа параметрических данных, а U-критерий Манна-Уитни использовался для анализа непараметрических данных. Анализ повторных измерений при внутригрупповых сравнениях проводили с помощью ANOVA, анализ категорийных данных — с помощью критерия хи-квадрат. Результаты считались статистически значимыми, если значение p<0,05.