Bloc paravertébral guidé par ultrasons versus bloc de la plèvre du processus transverse médian dans la chirurgie de la mastectomie

Cet essai prospectif randomisé contrôlé a été réalisé pour analyser les effets analgésiques postopératoires du bloc paravertébral (PVB) et du bloc médian de l'apophyse transverse de la plèvre (MTP) après une chirurgie de mastectomie unilatérale.

Cette étude prospective randomisée en triple aveugle contrôlée par placebo a été approuvée par le Comité d'éthique de l'Université Atatürk, Faculté de médecine, Erzurum, Turquie. L'étude a été réalisée au département d'anesthésiologie et de réanimation de l'université Atatürk, faculté de médecine, Erzurum, Turquie. en raison d'un cancer du sein. La veille de la chirurgie, les patientes ont été évaluées par un chercheur aveugle à l'affectation des groupes. Tous les patients ont été informés de l'étude et un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants qui ont accepté de participer à l'étude.

Cette étude était prévue en triple aveugle ; les patients et les investigateurs ne connaissaient pas l'attribution des groupes. Les patients étaient à jeun 8 heures avant l'intervention. Avant la procédure d'anesthésie, les données démographiques de tous les patients (âge, poids, taille, état physique ASA), les valeurs de base de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle systolique, diastolique et moyenne ont été enregistrées. L'accès vasculaire a été établi pour tous les patients via une canule intraveineuse de calibre 22, et une prémédication a été fournie à l'aide de 0,03 mg/kg de midazolam IV. Les patients ont été assignés au hasard au groupe 1 (patients subissant une PVB) ou au groupe 2 (patients subissant un bloc MTP) pour un rapport de 1: 1, comprenant 32 patients chacun, en utilisant un tableau généré par ordinateur de nombres aléatoires et des enveloppes opaques scellées dissimulées. Un enquêteur a ouvert les enveloppes opaques scellées avant la demande en bloc. Un autre anesthésiste qui était aveugle à l'assignation de groupe était responsable de la collecte des données per- et postopératoires. Toutes les chirurgies ont été réalisées par les mêmes équipes chirurgicales et anesthésiques.

Tous les blocs ont été remplis par le même anesthésiste, qui avait au moins cinq ans d'expérience dans la profession, à l'aide d'une sonde plate (1-8 MHz) et à l'aide d'aiguilles à facettes isolées de calibre 22 et de 100 mm avant l'anesthésie générale. Les patients étaient placés en position assise, les apophyses épineuses étaient marquées en partant de l'apophyse épineuse C7 jusqu'au niveau T6. Ensuite, les patients étaient placés en décubitus ventral. Après avoir nettoyé la zone avec une solution antiseptique, la sonde d'échographie linéaire stérilisée (Esaote MyLab30®, sonde haute fréquence CA631, Royaume-Uni) a été recouverte. La sonde plate était placée entre deux apophyses transverses sur le plan paramédian ; les apophyses transverses, le ligament costo-transversal supérieur et la plèvre ont été visualisés consécutivement. La sonde échographique linéaire était fixée au niveau des vertèbres T3-T4. La peau et le tissu sous-cutané ont été anesthésiés avec de la lidocaïne à 2 %, puis une aiguille de calibre 22 de 100 mm (Stimuplex® ; B Braun, Melsungen, Allemagne) a été dirigée dans une direction crânio-céphalique jusqu'à l'espace paravertébral. Les muscles trapèzes, rhomboïdes, érecteurs du rachis ont été croisés en voyant la pointe de l'aiguille. Les processus transverses ont été atteints et les muscles intercostaux ont été passés. Lorsque l'aiguille a atteint le niveau paravertébral dans le groupe 1, et le niveau médian entre l'apophyse transverse et la plèvre dans le groupe 2, on a observé qu'il n'y avait ni sang ni air par aspiration. Ensuite, l'emplacement de l'aiguille a été confirmé avec 0,5 à 1 ml de solution saline et 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % ont été appliqués. La diffusion de l'anesthésique local a été observée dans les directions crânienne et caudale. Trente minutes après l'application du bloc, le niveau de blocage sensoriel a été évalué par un test de piqûre d'épingle (sensation normale : 0, sensation diminuée : 1, insensibilité : 2) sur la ligne médio-claviculaire, et la zone du dermatome bloqué a été enregistrée comme avant et arrière. La durée entre la mise du patient en position ventrale et le retrait de l'aiguille utilisée pour la procédure de bloc a été définie comme la durée d'application du bloc et enregistrée. Les complications développées au cours du processus (telles que l'hypotension, les lésions vasculaires, la toxicité de l'anesthésique local) ont été enregistrées.

Le protocole d'anesthésie générale de routine a été réalisé en utilisant 2-3 mg/kg de propofol IV, 2 µg/kg de fentanyl IV et 0,6 mg/kg de rocuronium IV. L'anesthésie a été maintenue avec du desflurane, un débit de gaz frais de 3 L/min et un protoxyde d'azote mélangé à de l'oxygène dans un rapport 2:1. Pendant l'intervention chirurgicale, les pressions artérielles systolique, diastolique et moyenne et les valeurs de saturation en oxygène des patients ont été enregistrées aux 5e, 10e, 15e, 20e, 35e et 50e minutes et aux 1ère et 2e heures postopératoires. Toutes les opérations ont été réalisées par la même équipe chirurgicale utilisant la même technique chirurgicale.

À la fin de l'intervention chirurgicale, une antagonisation du bloc neuromusculaire a été réalisée avec 4 mg/kg de sugammadex. Tous les patients ont été extubés et conduits en unité de soins post-anesthésiques (USPA). Les patients avec un score d'Aldrete modifié de 9 et plus ont été transférés à la clinique. A la fin de l'intervention, 1 g de paracétamol IV a été administré à tous les patients. La même dose a été répétée toutes les 6 heures après l'opération. Pour prévenir les nausées et vomissements postopératoires, 8 mg d'ondansétron IV ont été administrés à tous les patients. L'éphédrine intraveineuse (6 mg) a été utilisée pour traiter l'hypotension (diminution de 20 % de la pression artérielle systolique par rapport aux valeurs préopératoires) et l'atropine IV (1 mg) a été administrée en cas de bradycardie (la fréquence cardiaque < 45 battements/minute) pendant la chirurgie . Lorsque des nausées et des vomissements ont été observés, du métoclopramide intraveineux (10 mg) a été administré.

Dans la PACU, un dispositif d'analgésie contrôlée par le patient (PCA) contenant du fentanyl a été administré. Le PCA a été réglé à une concentration de 10 μg/mL, avec une dose de charge de 50 μg, une durée de verrouillage de 10 minutes, un bolus de 25 μg et sans perfusion basale, et il a été laissé connecté pendant 24 heures. La consommation postopératoire de fentanyl a été enregistrée en 0-4 heures, 4-8 heures, 8-12 heures, 12-16 heures, 16-20 heures, 20-24 heures et 24 heures au total. Un dispositif d'analgésie contrôlé par le patient (PCA), qui contient du fentanyl à une concentration de 10 mcg/ml, avec une dose de charge de 50 mcg, une durée de blocage de 10 minutes, une dose bolus de 25 mcg et aucune perfusion basale, était relié à tous les patients de la salle de réveil. La douleur postopératoire a été évaluée à l'aide de l'échelle visuelle analogique de la douleur (EVA), qui variait de 0 (pas de douleur) à 10 (pire douleur imaginable) dans les 1, 4, 8, 12, 16, 20 et 24 heures postopératoires. Les patients avec un score EVA de 4 et plus ont reçu 25 mg de mépéridine de secours. L'incidence des nausées et des vomissements a été enregistrée dans les 24 premières heures postopératoires. Le suivi postopératoire des cas a été effectué par un observateur indépendant qui était aveugle à l'affectation du groupe.

Le temps jusqu'à la première demande d'analgésie, la consommation de fentanyl postopératoire, les valeurs du score EVA au repos et en mouvement à 1, 4, 8, 12, 16, 20 et 24 heures postopératoires, la durée de mise en place du bloc et la durée de la chirurgie ont été enregistrés .

L'analyse de puissance pour l'étude a été calculée à l'aide du logiciel NCSS-PASS (NCSS LLC, Kaysville, Utah). Le critère d'évaluation principal de l'étude était la consommation totale d'opioïdes pendant les 24 premières heures après l'opération. La taille minimale de l'échantillon requise pour cette étude a été calculée sur la base de l'étude de Gürkan et al. Ils ont rapporté que la différence entre les besoins en opioïdes des groupes dans les 24 premières heures après la chirurgie était de 1,5 ; l'écart-type commun au sein d'un groupe a été supposé être de 3,43 et 4,15. À la suite d'une analyse de puissance, la taille de l'échantillon pour un groupe a été déterminée à 30 patients avec une puissance de 80 % et un alpha de 5 %. Il était prévu d'inclure 64 patients tout au long de l'étude, 32 patients dans chaque groupe, compte tenu des abandons potentiels.

Le logiciel SPSS 20 a été utilisé pour l'analyse des données. Les données numériques ont été exprimées sous forme de moyenne et d'écart-type, les données catégorielles ont été présentées sous forme de nombres (n) et de pourcentages (%). La distribution normale des données a été évaluée à l'aide d'un test Z de Kolmogorov-Smirnov. Un test t d'échantillon indépendant a été utilisé pour l'analyse des données paramétriques et le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour l'analyse des données non paramétriques. L'analyse des mesures répétitives dans les comparaisons intra-groupe a été effectuée avec ANOVA, l'analyse des données catégorielles a été effectuée à l'aide du test du chi carré. Les résultats ont été considérés comme statistiquement significatifs si la valeur p<0,05.