Vliv velikosti endotracheální trubice na vymývání oxidu uhličitého během tryskové ventilace

Cílem této prospektivní randomizované studie je porovnat rozdíly v hladinách oxidu uhličitého mezi dvěma různými velikostmi endotracheální trubice.

Pozadí: Vysokofrekvenční trysková ventilace (HFJV) se stala důležitou technikou ventilace během stereotaktické ablace blízké bránice, aby se minimalizovaly pohyby související s dýcháním. Vyhnete se tak rizikům spojeným s pohyby a následnou dislokací cílového nádoru. HFJV se stále více používá při perkutánní ablaci jaterního tumoru řízené CT. Jak bylo ukázáno dříve, pohyby související s dýcháním v horních břišních orgánech jsou výrazně sníženy ve srovnání s konvenční ventilací. Při použití HFJV v prostředí pro ablaci tumoru se trysková kanyla zavede do běžné endotracheální trubice (ETT). HFJV katétr je umístěn v ETT a během tryskové ventilace leží volně v trubici. Správné umístění je potvrzeno harmonickou křivkou na obrazovce proudového ventilátoru. Je velmi důležité, aby ETT nebyla ucpaná, protože tento typ ventilace je závislý na pasivním odtoku vydechovaného vzduchu hadičkou, který prochází z plic kolem katétru uvnitř hadičky do okolního vzduchu. Pokud je lumen kolem katétru v rámci ETT příliš malý, existuje riziko vytvoření vnitřní PEEP a následné riziko barotraumatu, pneumotoraxu. Prostor mezi katétrem a vnitřním lumenem ETT také řídí výdech plynu, průchod vydechovaného plynu obsahujícího CO2 z plic. Malý vnitřní průměr ETT tak může rovněž zvýšit riziko zvýšení arteriálního oxidu uhličitého. Pro minimalizaci těchto rizik lze použít ETT o jednu velikost větší než obvykle, aby se snížilo riziko zvýšení tlaku a zlepšila se výměna plynů. Je třeba vzít v úvahu rizika, i když velmi nízká, mechanického poškození dýchacích cest, když se používají větší ETT. Předchozí studie arteriálního krevního plynu v nádoru jater byly provedeny pomocí ETT o jednu velikost větší (velikost 9 u mužů). Tadié et al prokázali, že poranění hrtanu souviselo s délkou intubace, nepoužitím svalových relaxancií a poměrem výška/průměr ETT. Jednalo se o studii provedenou na JIP a všichni pacienti byli intubováni > 24 hodin, a proto nebyla plně použitelná pro nastavení OR. Jaensson et al popisují významně nižší riziko pooperační angíny (POST) při použití menší velikosti ETT u žen během elektivní operace. Myles et al popisují, že ženy mají 1,5krát vyšší pravděpodobnost, že uvedou POST ve srovnání s muži. K obhajobě přednosti větší velikosti trubice jsou zapotřebí další studie hodnotící vliv velikosti ETT na arteriální tenzi CO2.

Metody: Po písemném informovaném souhlasu bude do studie zařazeno 26 (13 v každé skupině) po sobě jdoucích pacientů mužského pohlaví, u kterých je plánována ablace jaterního tumoru s HFJV.

Účastníci budou randomizováni do ETT velikosti 8 nebo 9. Randomizace bude probíhat v dřívější fázi s pomocí počítačového generátoru randomizace, kde je připraveno 26 obálek, ve kterých je třeba najít informaci o velikosti zkumavky. Obálky jsou navenek anonymní. Obálky otevře anesteziologická sestra na operačním sále, která následně připraví ETT.

Před zahájením anestezie bude zavedena arteriální linie a na čelo pacienta bude umístěn transkutánní měřicí přístroj. Po preoxygenaci, indukci a zavedení ETT bude zahájena konvenční ventilace a bude dosaženo normální hodnoty tcCO2 (tcCO2 4,5-5 před začátkem HFJV). HFJV bude mít přednastavená nastavení se stejnými hodnotami pro všechny pacienty. Hnací tlak (DP) bude 1,2 bar a frekvence 220/min. Měření ze tří různých metod; arteriální pCO2, transkutánní CO2 a etCO2 pak budou zaznamenávány na začátku HFJV (t=0) a poté každých 15' až do t=45 minut HFJV. V případě rychle rostoucího CO2 bude použit mezní limit 10 kPa. Po dosažení této úrovně se změní nastavení ventilátoru. To znamená zvýšit DP a v případě potřeby snížit frekvenci. Pokud to nepovede k uspokojivé úrovni CO2, HFJV musí být změněn na konvenční ventilaci, dokud nebude úroveň CO2 v normálních mezích. Jakékoli poranění během intubace a postextubačního stridoru (PES) bude zaznamenáno. Pacient bude dotázán na pooperační bolest v krku (POST) a jakékoli známky pooperačního chrapotu (PH) budou zaznamenány do protokolu před opuštěním jednotky poanestetické péče (PACU) a také přibližně 24 hodin po extubaci. Pokud symptomy přetrvávají i po 24 hodinách, sledování proběhne přibližně 72 hodin a 96 hodin po extubaci. Pokud jsou symptomy do tohoto okamžiku stále přítomny, bude pacientovi nabídnuta návštěva lékaře.

Statistika: Výpočet výkonu byl založen na údajích z předchozích studií. Výchozí hodnota PaCO2 mezi 12 pacienty mužského pohlaví byla na začátku HFJV 4,9 kPa (SD 0,5) se zvýšením průměrné hodnoty PaCO2 o 6,7 (SD 1,5) po 15 minutách s HFJV a velikostí zkumavky 9. S hypotézou, že by se PaCO2 po 15 minutách ventilace HFJV zvýšil na průměrnou hodnotu 8,0 kPa, s trubicí o velikosti 8, jsou potřeba skupiny 11 pacientů k ověření rozdílu při p<0,05 se silou 80 %. Pro kompenzaci potenciálních předčasných odchodů jsou jako studijní populace stanoveny skupiny 13 pacientů. Údaje budou prezentovány jako průměr, SD, medián a rozsah tam, kde je to možné. Jednosměrná ANOVA bude použita na normálně distribuovaných datech a ANOVA na úrovních bude použita na nenormálně distribuovaných datech. Bonferroniho test bude použit k porovnání rozdílů mezi různými časovými body. P-hodnota <0,05 bude považována za statisticky významnou.

Význam studie: Tato studie se provádí za účelem zjištění, zda větší velikost endotracheální trubice má výhody při výměně plynů, když se HFJV používá při ablacích jaterních nádorů. Normálně je žádoucí použít co nejmenší ETT, protože to minimalizuje riziko poškození dýchacích cest. Rizika zachycení vzduchu a dokonce pneumotoraxu a zvýšení hladiny oxidu uhličitého jsou také rizika, která jsou pro pacienty potenciálně škodlivá a je třeba se jim vyhnout. Malé riziko použití o jednu velikost větší ETT by proto bylo akceptováno, pokud lze v této studii prokázat výhody.