Effetto delle dimensioni del tubo endotracheale sul lavaggio dell'anidride carbonica durante la ventilazione a getto

Lo scopo del presente studio prospettico randomizzato è quello di confrontare le differenze nei livelli di anidride carbonica tra due diverse dimensioni del tubo endotracheale.

Sfondo: La ventilazione a getto ad alta frequenza (HFJV) è diventata una tecnica importante per la ventilazione durante l'ablazione stereotassica vicino al diaframma per ridurre al minimo i movimenti correlati alla respirazione. Così, evitando i rischi associati ai movimenti e alla successiva dislocazione del tumore bersaglio. L'HFJV è sempre più utilizzato durante l'ablazione percutanea del tumore epatico guidata da TC. Come mostrato in precedenza, i movimenti correlati alla respirazione negli organi addominali superiori sono ridotti in modo significativo rispetto alla ventilazione convenzionale. Quando l'HFJV viene utilizzato nell'impostazione per l'ablazione del tumore, la cannula a getto viene inserita in un normale tubo endotracheale (ETT). Il catetere HFJV è posizionato nell'ETT e durante la ventilazione a getto giace liberamente all'interno del tubo. Il corretto posizionamento è confermato da una curva armonica sullo schermo del ventilatore a getto. È di grande importanza che l'ETT non sia ostruito poiché questo tipo di ventilazione dipende dal deflusso passivo dell'aria espirata, attraverso il tubo, che passa dai polmoni attorno al catetere all'interno del tubo nell'aria circostante. Se il lume intorno al catetere all'interno dell'ETT sta diventando troppo piccolo, c'è il rischio di formazione di PEEP intrinseca e conseguente rischio di barotrauma, pneumotorace. Lo spazio tra il catetere e il lume interno dell'ETT regola anche l'espirazione del gas, il passaggio del gas espirato contenente CO2 dal polmone. Un piccolo diametro interno dell'ETT può quindi parimenti aumentare il rischio di un aumento dell'anidride carbonica arteriosa. Per ridurre al minimo questi rischi, è possibile utilizzare un ETT di una taglia più grande del solito per ridurre il rischio di aumento della pressione e migliorare lo scambio di gas. Si dovrebbero considerare i rischi, anche se molto bassi, di lesioni meccaniche nelle vie aeree quando si utilizzano ETT più grandi. Precedenti studi sull'emogasanalisi nel tumore al fegato sono stati eseguiti utilizzando un ETT di una taglia più grande (taglia 9 negli uomini). Tadié et al. hanno mostrato che la lesione laringea era correlata alla durata dell'intubazione, al mancato uso di miorilassanti e al rapporto altezza/diametro ETT. Si trattava di uno studio condotto in un'unità di terapia intensiva e tutti i pazienti sono stati intubati per più di 24 ore e quindi non completamente applicabili all'impostazione della sala operatoria. Jaensson et al descrivono un rischio significativamente inferiore di mal di gola postoperatorio (POST) utilizzando una dimensione ETT più piccola nelle donne durante la chirurgia elettiva. Myles et al descrivono che le donne hanno una probabilità 1,5 volte maggiore di riferire di avere il POST rispetto agli uomini. Per difendere la superiorità di un tubo di dimensioni maggiori sono necessari ulteriori studi che valutino l'effetto della dimensione dell'ETT sulla tensione arteriosa di CO2.

Metodi: Dopo il consenso informato scritto, 26 (13 in ciascun gruppo) consecutivi, pazienti maschi pianificati per l'ablazione del tumore al fegato con HFJV saranno inclusi nello studio.

I partecipanti saranno randomizzati alla dimensione ETT 8 o 9. La randomizzazione avverrà in una fase precedente con l'aiuto di un generatore di randomizzazione computerizzato in cui vengono preparate 26 buste in cui si trovano le informazioni sulla dimensione del tubo. Le buste sono all'esterno anonime. Le buste saranno aperte dall'infermiere anestesista in sala operatoria, che poi preparerà l'ETT.

Una linea arteriosa verrà posizionata prima dell'inizio dell'anestesia e un dispositivo di misurazione transcutaneo verrà posizionato sulla fronte del paziente. Dopo la preossigenazione, l'induzione e il posizionamento dell'ETT, verrà avviata la ventilazione convenzionale e raggiunto un normale valore di tcCO2 (tcCO2 4,5-5 prima dell'inizio dell'HFJV). HFJV avrà impostazioni preimpostate con gli stessi valori per tutti i pazienti. La pressione di azionamento (DP) sarà di 1,2 bar e la frequenza di 220/min. Misurazioni dai tre diversi metodi; pCO2 arteriosa, CO2 transcutanea ed etCO2 saranno quindi registrate all'inizio di HFJV (t=0) e poi ogni 15' fino a t=45 minuti di HFJV. In caso di CO2 in rapido aumento, verrà utilizzato un limite di interruzione di 10 kPa. Quando viene raggiunto questo livello, le impostazioni sul ventilatore verranno modificate. Ciò significa aumentare DP e, se necessario, abbassare la frequenza. Se ciò non porta a un livello di CO2 soddisfacente, l'HFJV deve passare alla ventilazione convenzionale finché il livello di CO2 non rientra nei limiti normali. Verranno registrate eventuali lesioni durante l'intubazione e lo stridore post-estubazione (PES). Al paziente verrà richiesto il mal di gola postoperatorio (POST) e qualsiasi segno di raucedine postoperatoria (PH) verrà annotato nel protocollo prima di lasciare l'unità di cura post-anestesia (PACU) e anche circa 24 ore dopo l'estubazione. Se i sintomi si verificano ancora dopo 24 ore, il follow-up avrà luogo circa 72 ore e 96 ore dopo l'estubazione. Se i sintomi sono ancora presenti a questo punto, al paziente verrà offerto un appuntamento dal medico.

Statistiche: il calcolo della potenza si basava su dati di studi precedenti. La PaCO2 basale tra 12 pazienti di sesso maschile, all'inizio dell'HFJV, era di 4,9 kPa (SD 0,5) con un aumento della PaCO2 media di 6,7 (SD 1,5) a 15 minuti con HFJV e una dimensione del tubo di 9. Con l'ipotesi che la PaCO2 aumenti a una media di 8,0 kPa dopo 15 minuti di ventilazione HFJV, con un tubo di misura 8, sono necessari gruppi di 11 pazienti per verificare la differenza a p<0,05 con una potenza dell'80%. Per compensare potenziali abbandoni, gruppi di 13 pazienti sono impostati come popolazione dello studio. I dati saranno presentati come media, deviazione standard, mediana e intervallo ove applicabile. L'ANOVA unidirezionale verrà utilizzata su dati distribuiti normali e l'ANOVA sui ranghi verrà utilizzata su dati distribuiti non normali. Il test di Bonferroni verrà utilizzato per confrontare le differenze tra i diversi punti temporali. Un p-value <0,05 sarà considerato statisticamente significativo.

Importanza dello studio: questo studio è condotto per verificare se la dimensione del tubo endotracheale più grande ha benefici nello scambio di gas quando l'HFJV viene utilizzato nelle procedure di ablazione del tumore al fegato. Normalmente è auspicabile utilizzare il più piccolo ETT possibile in quanto ciò riduce al minimo i rischi di lesioni alle vie aeree. Anche i rischi di intrappolamento aereo e persino di pneumotorace e aumento dei livelli di anidride carbonica sono rischi potenzialmente dannosi per i pazienti e devono essere evitati. Il piccolo rischio di utilizzare un ETT di una taglia più grande sarebbe quindi accettato se i benefici possono essere dimostrati in questo studio.