Efecto del tamaño del tubo endotraqueal sobre el lavado de dióxido de carbono durante la ventilación a chorro

El objetivo del presente estudio prospectivo aleatorizado es comparar las diferencias en los niveles de dióxido de carbono entre dos tamaños de tubo endotraqueal diferentes.

Antecedentes: La ventilación con chorro de alta frecuencia (HFJV) se ha convertido en una técnica importante para la ventilación durante la ablación estereotáctica cercana al diafragma para minimizar los movimientos relacionados con la respiración. Evitando así los riesgos asociados a los movimientos y posterior luxación del tumor diana. La HFJV se usa cada vez más durante la ablación percutánea de tumores hepáticos guiada por TC. Como se mostró anteriormente, los movimientos relacionados con la respiración en los órganos abdominales superiores disminuyen significativamente en comparación con la ventilación convencional. Cuando se usa HFJV en el marco de la ablación de tumores, la cánula de chorro se inserta en un tubo endotraqueal (ETT) ordinario. El catéter HFJV se coloca en el TET y permanece libre dentro del tubo durante la ventilación a chorro. La colocación correcta se confirma mediante una curva armónica en la pantalla del ventilador jet. Es de gran importancia que el TET no esté obstruido ya que este tipo de ventilación depende de la salida pasiva del aire espirado, a través del tubo, que pasa desde los pulmones alrededor del catéter dentro del tubo hacia el aire circundante. Si la luz alrededor del catéter dentro del TET se vuelve demasiado pequeña, existe el riesgo de que se acumule la PEEP intrínseca y el riesgo subsiguiente de barotrauma, neumotórax. El espacio entre el catéter y el lumen interno del TET también rige la exhalación de gas, el paso del gas espirado que contiene CO2 desde el pulmón. Un pequeño diámetro interno del TET también puede aumentar el riesgo de aumento del dióxido de carbono arterial. Para minimizar estos riesgos, se puede usar un TET de un tamaño más grande de lo habitual para reducir el riesgo de aumento de presión y mejorar el intercambio de gases. Se deben considerar los riesgos, aunque muy bajos, de lesión mecánica en las vías respiratorias cuando se utilizan TET más grandes. Los estudios previos sobre gases en sangre arterial en tumores hepáticos se realizaron utilizando un TET de un tamaño más grande (tamaño 9 en hombres). Tadié et al demostraron que la lesión laríngea estaba relacionada con la duración de la intubación, la no utilización de relajantes musculares y la relación altura/diámetro del TET. Este fue un estudio realizado en una UCI y todos los pacientes fueron intubados durante más de 24 horas y, por lo tanto, no es completamente aplicable al entorno de quirófano. Jaensson et al describen un riesgo significativamente menor de dolor de garganta postoperatorio (POST) usando un TET de tamaño más pequeño en mujeres durante la cirugía electiva. Myles et al describen que las mujeres tienen 1,5 veces más probabilidades de informar que tienen POST en comparación con los hombres. Para defender la superioridad de un tubo de mayor tamaño, se necesitan más estudios que evalúen el efecto del tamaño del TET sobre la tensión arterial de CO2.

Métodos: Después del consentimiento informado por escrito, se incluirán en el estudio 26 (13 en cada grupo) pacientes masculinos consecutivos planificados para la ablación del tumor hepático con HFJV.

Los participantes serán aleatorizados a TET tamaño 8 o 9. La aleatorización se realizará en una etapa anterior con la ayuda de un generador de aleatorización informatizado donde se preparan 26 sobres en los que se encuentra la información del tamaño del tubo. Los sobres son por fuera anónimos. Los sobres serán abiertos por la enfermera anestesióloga en el quirófano, quien luego preparará el TET.

Se colocará una línea arterial antes del inicio de la anestesia y se colocará un medidor transcutáneo en la frente del paciente. Tras la preoxigenación, inducción y colocación del TET, se iniciará la ventilación convencional y se alcanzará un valor de tcCO2 normal (tcCO2 4,5-5 antes del inicio de la HFJV). HFJV tendrá configuraciones preestablecidas con los mismos valores para todos los pacientes. La presión de accionamiento (DP) será de 1,2 bar y la frecuencia de 220/min. Mediciones de los tres métodos diferentes; Luego se registrará la pCO2 arterial, el CO2 transcutáneo y el etCO2 al inicio de la HFJV (t=0) y luego cada 15' hasta t=45 minutos de HFJV. En el caso de un aumento rápido de CO2, se utilizará un límite de corte de 10 kPa. Cuando se alcance este nivel, se cambiarán los ajustes del ventilador. Eso significa aumentar el DP y, si es necesario, reducir la frecuencia. Si esto no conduce a un nivel de CO2 satisfactorio, la HFJV debe cambiarse a ventilación convencional hasta que el nivel de CO2 esté dentro de los límites normales. Se registrará cualquier lesión durante la intubación y el estridor postextubación (PES). Se preguntará al paciente por dolor de garganta postoperatorio (POST) y cualquier signo de ronquera postoperatoria (HP) se anotará en el protocolo antes de abandonar la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) y también aproximadamente 24 horas después de la extubación. Si los síntomas continúan después de 24 horas, el seguimiento se realizará aproximadamente 72 horas y 96 horas después de la extubación. Si los síntomas todavía están presentes en este punto, se le ofrecerá al paciente una cita con el médico.

Estadísticas: El cálculo de potencia se basó en datos de estudios previos. La PaCO2 inicial entre 12 pacientes masculinos, al comienzo de HFJV, fue de 4,9 kPa (SD 0,5) con un aumento a la PaCO2 media de 6,7 (SD 1,5) a los 15 minutos con HFJV y un tamaño de tubo de 9. Con la hipótesis de que la PaCO2 aumentaría a una media de 8,0 kPa después de 15 minutos de ventilación HFJV, con un tubo de tamaño 8, se necesitan grupos de 11 pacientes para verificar la diferencia a una p<0,05 con una potencia del 80%. Para compensar los posibles abandonos, se establecen grupos de 13 pacientes como población de estudio. Los datos se presentarán como media, SD, mediana y rango cuando corresponda. Se usará ANOVA unidireccional en datos con distribución normal y ANOVA en rangos se usará en datos con distribución no normal. Se utilizará la prueba de Bonferroni para comparar las diferencias entre los diferentes puntos de tiempo. Un valor de p <0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Importancia del estudio: este estudio se lleva a cabo para determinar si el tamaño más grande del tubo endotraqueal tiene beneficios en el intercambio de gases cuando se usa HFJV en procedimientos de ablación de tumores hepáticos. Normalmente, es deseable utilizar un TET lo más pequeño posible, ya que esto minimiza los riesgos de lesión de las vías respiratorias. Los riesgos de atrapamiento de aire e incluso neumotórax y aumento de los niveles de dióxido de carbono también son riesgos que son potencialmente dañinos para los pacientes y deben evitarse. Por lo tanto, se aceptaría el pequeño riesgo de usar un TET de un tamaño más grande si los beneficios pueden demostrarse en este estudio.