Endotracheal rørstørrelse Effekt på kuldioxidudvaskningen under jetventilation

Formålet med denne prospektive randomiserede undersøgelse er at sammenligne forskelle i niveauer af kuldioxid mellem to forskellige endotracheale rørstørrelser.

Baggrund: High Frequency Jet Ventilation (HFJV) er blevet en vigtig teknik til ventilation under stereotaktisk nær-membran-ablation for at minimere vejrtrækningsrelaterede bevægelser. Således undgås risici forbundet med bevægelser og efterfølgende dislokation af måltumoren. HFJV bliver i stigende grad brugt under CT-styret, perkutan levertumorablation. Som vist tidligere er vejrtrækningsrelaterede bevægelser i øvre abdominale organer reduceret betydeligt sammenlignet med konventionel ventilation. Når HFJV anvendes i omgivelserne til tumorablation, indsættes jetkanylen i en almindelig endotracheal tube (ETT). HFJV kateteret placeres i ETT og er under jetventilation liggende frit inde i røret. Den rigtige placering bekræftes af en harmonisk kurve på skærmen på jetventilatoren. Det er af stor betydning, at ETT ikke blokeres, da denne form for ventilation er afhængig af passiv udstrømning af udåndet luft, gennem røret, der passerer fra lungerne rundt om kateteret inde i røret til den omgivende luft. Hvis lumen omkring kateteret i ETT er ved at blive for lille, er der risiko for intrinsisk PEEP opbygget og efterfølgende risiko for barotraume, pneumothorax. Mellemrummet mellem kateteret og det indre lumen af ​​ETT styrer også udåndingen af ​​gas, passagen af ​​udåndet gas indeholdende CO2 fra lungen. En lille indre diameter af ETT kan således ligeledes øge risikoen for en stigning i arteriel kuldioxid. For at minimere disse risici kan en ETT en størrelse større end normalt bruges til at sænke risikoen for trykstigning og forbedre gasudvekslingen. Man bør overveje risikoen, selvom den er meget lav, for mekanisk skade i luftvejene, når der bruges større ETT'er. Tidligere undersøgelser af arteriel blodgas i levertumor blev udført med en ETT en størrelse større (størrelse 9 hos mænd). Tadié et al viste, at larynxskade var relateret til længden af ​​intubation, manglende brug af muskelafslappende lægemidler og forholdet mellem højde/ETT-diameter. Dette var en undersøgelse foretaget på en intensivafdeling, og alle patienter blev intuberet >24 timer og derfor ikke fuldt anvendelig til operationsstuen. Jaensson et al beskriver en signifikant lavere risiko for postoperativ ondt i halsen (POST) ved brug af en mindre ETT-størrelse hos kvinder under elektiv kirurgi. Myles et al beskriver, at kvinder er 1,5 gange mere tilbøjelige til at rapportere at have POST sammenlignet med mænd. For at forsvare overlegenheden af ​​en større rørstørrelse er der behov for yderligere undersøgelser, der vurderer effekten af ​​ETT-størrelsen på den arterielle CO2-spænding.

Metoder: Efter skriftligt informeret samtykke vil 26 (13 i hver gruppe) på hinanden følgende mandlige patienter, der er planlagt til levertumorablation med HFJV, blive inkluderet i undersøgelsen.

Deltagerne vil blive randomiseret til ETT størrelse 8 eller 9. Randomisering vil ske på et tidligere tidspunkt ved hjælp af en computerstyret randomiseringsgenerator, hvor der udarbejdes 26 kuverter, hvori informationen om rørstørrelse skal findes. Kuverterne er på ydersiden anonyme. Kuverterne åbnes af anæstesisygeplejersken på operationsstuen, som derefter forbereder ETT.

En arteriel linje vil blive placeret før starten af ​​anæstesi og et transkutan måleapparat vil blive placeret på panden af ​​patienten. Efter præoxygenering, induktion og ETT-placering startes konventionel ventilation og en normal tcCO2-værdi nås (tcCO2 4,5-5 før starten af ​​HFJV). HFJV vil have forudindstillede indstillinger med de samme værdier for alle patienter. Køretryk (DP) vil være 1,2 bar og frekvens 220/min. Målinger fra de tre forskellige metoder; arteriel pCO2, transkutan CO2 og etCO2 vil derefter blive registreret ved starten af ​​HFJV (t=0) og derefter hver 15' indtil t=45 minutter af HFJV. Ved hurtigt stigende CO2 vil der blive anvendt en afskæringsgrænse på 10 kPa. Når dette niveau er nået, ændres indstillingerne på ventilatoren. Det betyder at øge DP og om nødvendigt sænke frekvensen. Hvis dette ikke fører til et tilfredsstillende CO2-niveau, skal HFJV ændres til konventionel ventilation, indtil CO2-niveauet er inden for normale grænser. Enhver skade under intubation og post-ekstubationsstridor (PES) vil blive registreret. Patienten vil blive bedt om postoperativ ondt i halsen (POST), og eventuelle tegn på postoperativ hæshed (PH) vil blive noteret i protokollen, før han forlader post-anesthetic care unit (PACU) og også ca. 24 timer efter ekstubation. Hvis symptomer stadig opstår efter 24 timer, vil opfølgning finde sted ca. 72 timer og 96 timer efter ekstubation. Hvis symptomerne stadig er til stede på dette tidspunkt, vil patienten blive tilbudt en lægebesøg.

Statistik: Effektberegningen var baseret på data fra tidligere undersøgelser. Base-line PaCO2 blandt 12 mandlige patienter, ved starten af ​​HFJV, var 4,9 kPa (SD 0,5) med en stigning til gennemsnitlig PaCO2 på 6,7 (SD 1,5) efter 15 minutter med HFJV og en rørstørrelse på 9. Med den hypotese, at PaCO2 ville stige til et gennemsnit på 8,0 kPa efter 15 minutters HFJV-ventilation, med en rørstørrelse 8, er der behov for grupper på 11 patienter for at verificere forskellen ved en p<0,05 med en styrke på 80 %. For at kompensere for potentielle frafald er grupper på 13 patienter sat som undersøgelsespopulation. Data vil blive præsenteret som middelværdi, SD, median og interval, hvor det er relevant. Envejs ANOVA vil blive brugt på normalfordelte data, og ANOVA på ranger vil blive brugt på ikke-normalfordelte data. Bonferronis test vil blive brugt til at sammenligne forskelle mellem de forskellige tidspunkter. En p-værdi på <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

Undersøgelsens betydning: Denne undersøgelse udføres for, om den større endotracheale rørstørrelse har fordele ved gasudveksling, når HFJV anvendes i levertumorablationsprocedurer. Normalt er det ønskeligt at bruge så lille ETT som muligt, da dette minimerer risikoen for luftvejsskade. Risikoen for luftindfangning og endda pneumothorax og forhøjede kuldioxidniveauer er også risici, der er potentielt skadelige for patienterne og skal undgås. Den lille risiko ved at bruge en one size større ETT ville derfor blive accepteret, hvis fordelene kan påvises i denne undersøgelse.