Effet de la taille du tube endotrachéal sur l'élimination du dioxyde de carbone pendant la ventilation par jet

Le but de la présente étude prospective randomisée est de comparer les différences de niveaux de dioxyde de carbone entre deux tailles de tube endotrachéal différentes.

Contexte : La ventilation par jet à haute fréquence (HFJV) est devenue une technique importante de ventilation pendant l'ablation stéréotaxique du diaphragme proche afin de minimiser les mouvements liés à la respiration. Ainsi, en évitant les risques associés aux mouvements et à la luxation ultérieure de la tumeur cible. Le HFJV est de plus en plus utilisé lors de l'ablation percutanée des tumeurs hépatiques guidée par tomodensitométrie. Comme indiqué précédemment, les mouvements liés à la respiration dans les organes abdominaux supérieurs sont considérablement réduits par rapport à la ventilation conventionnelle. Lorsque le HFJV est utilisé dans le cadre de l'ablation de tumeurs, la canule à jet est insérée dans un tube endotrachéal ordinaire (ETT). Le cathéter HFJV est placé dans l'ETT et est pendant la ventilation par jet allongé librement dans le tube. Le bon placement est confirmé par une courbe harmonique sur l'écran du ventilateur à jet. Il est très important que l'ETT ne soit pas obstrué car ce type de ventilation dépend de la sortie passive d'air expiré, à travers le tube, passant des poumons autour du cathéter à l'intérieur du tube dans l'air ambiant. Si la lumière autour du cathéter dans l'ETT devient trop petite, il existe un risque d'accumulation de PEP intrinsèque et un risque ultérieur de barotraumatisme, de pneumothorax. L'espace entre le cathéter et la lumière interne de l'ETT régit également l'expiration du gaz, le passage du gaz expiré contenant du CO2 du poumon. Un petit diamètre intérieur de l'ETT peut donc également augmenter le risque d'augmentation du dioxyde de carbone artériel. Pour minimiser ces risques, un ETT d'une taille plus grande que d'habitude peut être utilisé pour réduire le risque d'augmentation de pression et améliorer les échanges gazeux. Il faut tenir compte des risques, même s'ils sont très faibles, de blessure mécanique dans les voies respiratoires lorsque des ETT plus grands sont utilisés. Des études antérieures sur les gaz sanguins artériels dans les tumeurs du foie ont été réalisées à l'aide d'un ETT d'une taille plus grande (taille 9 chez les hommes). Tadié et al ont montré que la lésion laryngée était liée à la durée d'intubation, à la non-utilisation de médicaments myorelaxants et au rapport taille/diamètre ETT. Il s'agissait d'une étude réalisée dans une unité de soins intensifs et tous les patients ont été intubés > 24 heures et ne sont donc pas entièrement applicables à la salle d'opération. Jaensson et al décrivent un risque significativement plus faible de mal de gorge postopératoire (POST) en utilisant une taille ETT plus petite chez les femmes lors d'une chirurgie élective. Myles et al décrivent que les femmes sont 1,5 fois plus susceptibles de déclarer avoir le POST que les hommes. Pour défendre la supériorité d'une plus grande taille de tube, d'autres études évaluant l'effet de la taille de l'ETT sur la tension artérielle en CO2 sont nécessaires.

Méthodes : Après consentement écrit et éclairé, 26 (13 dans chaque groupe) patients masculins consécutifs devant subir une ablation de tumeur hépatique avec HFJV seront inclus dans l'étude.

Les participants seront randomisés en ETT de taille 8 ou 9. La randomisation aura lieu dans une étape antérieure à l'aide d'un générateur de randomisation informatisé où 26 enveloppes sont préparées dans lesquelles les informations sur la taille du tube doivent être trouvées. Les enveloppes sont anonymes à l'extérieur. Les enveloppes seront ouvertes par l'infirmière anesthésiste en salle d'opération, qui préparera ensuite l'ETT.

Une ligne artérielle sera placée avant le début de l'anesthésie et un appareil de mesure transcutané sera placé sur le front du patient. Après la préoxygénation, l'induction et la mise en place de l'ETT, la ventilation conventionnelle sera démarrée et une valeur de tcCO2 normale sera atteinte (tcCO2 4,5-5 avant le début de la HFJV). HFJV aura des paramètres prédéfinis avec les mêmes valeurs pour tous les patients. La pression motrice (DP) sera de 1,2 bar et la fréquence de 220/min. Mesures des trois méthodes différentes ; la pCO2 artérielle, le CO2 et l'etCO2 transcutanés seront alors enregistrés au début de la HFJV (t=0) puis toutes les 15' jusqu'à t=45 minutes de la HFJV. Dans le cas d'une augmentation rapide du CO2, une limite de coupure de 10 kPa sera utilisée. Lorsque ce niveau est atteint, les réglages du ventilateur seront modifiés. Cela signifie augmenter DP et, si nécessaire, diminuer la fréquence. Si cela ne conduit pas à un niveau de CO2 satisfaisant, la HFJV doit être remplacée par une ventilation conventionnelle jusqu'à ce que le niveau de CO2 soit dans les limites normales. Toute blessure pendant l'intubation et le stridor post-extubation (PES) sera enregistrée. Le patient sera interrogé sur le mal de gorge postopératoire (POST) et tout signe d'enrouement postopératoire (PH) sera noté dans le protocole avant de quitter l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) et également environ 24 heures après l'extubation. Si les symptômes persistent après 24 heures, un suivi aura lieu environ 72 heures et 96 heures après l'extubation. Si les symptômes sont toujours présents à ce stade, le patient se verra proposer un rendez-vous chez le médecin.

Statistiques : Le calcul de la puissance était basé sur les données d'études précédentes. La PaCO2 de base chez 12 patients masculins, au début de la HFJV, était de 4,9 kPa (SD 0,5) avec une augmentation de la PaCO2 moyenne de 6,7 (SD 1,5) à 15 minutes avec la HFJV et une taille de tube de 9. Avec l'hypothèse que la PaCO2 augmenterait jusqu'à une moyenne de 8,0 kPa après 15 minutes de ventilation HFJV, avec un tube de taille 8, des groupes de 11 patients sont nécessaires pour vérifier la différence à un p<0,05 avec une puissance de 80%. Pour compenser les abandons potentiels, des groupes de 13 patients sont définis comme population d'étude. Les données seront présentées sous forme de moyenne, d'écart-type, de médiane et de plage, le cas échéant. L'ANOVA unidirectionnelle sera utilisée sur les données distribuées normales et l'ANOVA sur les rangs sera utilisée sur les données distribuées non normales. Le test de Bonferroni sera utilisé pour comparer les différences entre les différents points temporels. Une valeur de p <0,05 sera considérée comme statistiquement significative.

Importance de l'étude : Cette étude est menée pour déterminer si la plus grande taille du tube endotrachéal présente des avantages dans les échanges gazeux lorsque le HFJV est utilisé dans les procédures d'ablation de tumeurs hépatiques. Normalement, il est souhaitable d'utiliser un ETT aussi petit que possible car cela minimise les risques de lésions des voies respiratoires. Les risques de piégeage d'air et même de pneumothorax et d'augmentation des niveaux de dioxyde de carbone sont également des risques potentiellement nocifs pour les patients et doivent être évités. Le faible risque d'utiliser un ETT d'une taille plus grande serait donc accepté si les avantages peuvent être démontrés dans cette étude.