Endotrakeal tubestørrelse Effekt på karbondioksidutvaskingen under jetventilasjon

Målet med denne prospektive randomiserte studien er å sammenligne forskjeller i nivåer av karbondioksid mellom to forskjellige endotrakeale rørstørrelser.

Bakgrunn: Høyfrekvent jetventilasjon (HFJV) har blitt en viktig teknikk for ventilasjon under stereotaktisk nær-membranablasjon for å minimere pusterelaterte bevegelser. Dermed unngås risiko forbundet med bevegelser og påfølgende forskyvning av målsvulsten. HFJV blir i økende grad brukt under CT-veiledet, perkutan levertumorablasjon. Som vist tidligere er pusterelaterte bevegelser i øvre abdominale organer betydelig redusert sammenlignet med konvensjonell ventilasjon. Når HFJV brukes i setting for tumorablasjon, settes jetkanylen inn i en vanlig endotrakeal tube (ETT). HFJV-kateteret plasseres i ETT og er under jetventilasjon liggende fritt inne i røret. Rett plassering bekreftes av en harmonisk kurve på skjermen til jetventilatoren. Det er av stor betydning at ETT ikke blokkeres, da denne typen ventilasjon er avhengig av passiv utstrømning av utåndet luft, gjennom røret, som passerer fra lungene rundt kateteret inne i røret og inn i omgivende luft. Hvis lumen rundt kateteret i ETT blir for lite, er det en risiko for oppbygging av iboende PEEP, og påfølgende risiko for barotrauma, pneumothorax. Rommet mellom kateteret og det indre lumen av ETT styrer også utånding av gass, passasje av utåndet gass som inneholder CO2 fra lungen. En liten indre diameter av ETT kan dermed også øke risikoen for en økning i arteriell karbondioksid. For å minimere disse risikoene kan en ETT én størrelse større enn vanlig brukes for å redusere risikoen for trykkøkning og forbedre gassutvekslingen. Man bør vurdere risikoen, selv om den er svært lav, for mekanisk skade i luftveiene når større ETT-er brukes. Tidligere studier på arteriell blodgass i levertumor ble utført med en ETT en størrelse større (størrelse 9 hos menn). Tadié et al viste at larynxskade var relatert til lengden på intubasjonen, manglende bruk av muskelavslappende legemidler og høyde/ETT-diameterforholdet. Dette var en studie gjort på en intensivavdeling, og alle pasientene ble intubert >24 timer og derfor ikke fullt ut aktuelt for operasjonsstuen. Jaensson et al beskriver en signifikant lavere risiko for postoperativ sår hals (POST) ved bruk av en mindre ETT-størrelse hos kvinner under elektiv kirurgi. Myles et al beskriver at kvinner har 1,5 ganger større sannsynlighet for å rapportere å ha POST sammenlignet med menn. For å forsvare overlegenheten til en større rørstørrelse er det nødvendig med ytterligere studier som vurderer effekten av ETT-størrelsen på den arterielle CO2-spenningen.

Metoder: Etter skriftlig informert samtykke vil 26 (13 i hver gruppe) påfølgende, mannlige pasienter som planlegges for levertumorablasjon med HFJV inkluderes i studien.

Deltakerne vil bli randomisert til ETT størrelse 8 eller 9. Randomisering vil skje på et tidligere tidspunkt ved hjelp av en datastyrt randomiseringsgenerator hvor det utarbeides 26 konvolutter der informasjonen om rørstørrelse skal finnes. Konvoluttene er på utsiden anonyme. Konvoluttene åpnes av anestesisykepleieren på operasjonsrommet, som deretter forbereder ETT.

Det legges en arteriell linje før anestesistart og en transkutan måleanordning vil bli plassert på pasientens panne. Etter preoksygenering, induksjon og ETT-plassering vil konvensjonell ventilasjon startes og en normal tcCO2-verdi nås (tcCO2 4,5-5 før oppstart av HFJV). HFJV vil ha forhåndsinnstilte innstillinger med samme verdier for alle pasienter. Kjøretrykk (DP) vil være 1,2 bar og frekvens 220/min. Målinger fra de tre ulike metodene; arteriell pCO2, transkutan CO2 og etCO2 vil da bli registrert ved starten av HFJV (t=0) og deretter hver 15' inntil t=45 minutter av HFJV. Ved raskt økende CO2 vil en grense på 10 kPa benyttes. Når dette nivået er nådd, vil innstillingene på respiratoren bli endret. Det betyr å øke DP og, om nødvendig, senke frekvensen. Dersom dette ikke fører til et tilfredsstillende CO2-nivå, må HFJV endres til konvensjonell ventilasjon inntil CO2-nivået er innenfor normale grenser. Eventuelle skader under intubasjon og post-ekstubasjonsstridor (PES) vil bli registrert. Pasienten vil bli bedt om postoperativ sår hals (POST) og eventuelle tegn på postoperativ heshet (PH) vil bli notert i protokollen før han forlater postanestesiavdelingen (PACU) og også ca. 24 timer etter ekstubering. Hvis symptomene fortsatt oppstår etter 24 timer, vil oppfølging finne sted ca. 72 timer og 96 timer etter ekstubering. Hvis symptomene fortsatt er til stede på dette tidspunktet vil pasienten bli tilbudt en legetime.

Statistikk: Effektberegningen var basert på data fra tidligere studier. Base-line PaCO2 blant 12 mannlige pasienter, ved starten av HFJV, var 4,9 kPa (SD 0,5) med en økning til gjennomsnittlig PaCO2 på 6,7 (SD 1,5) etter 15 minutter med HFJV og en rørstørrelse på 9. Med hypotesen om at PaCO2 ville øke til et gjennomsnitt på 8,0 kPa etter 15 minutter med HFJV-ventilasjon, med en rørstørrelse 8, trengs det grupper på 11 pasienter for å verifisere forskjellen ved en p<0,05 med en styrke på 80 %. For å kompensere for potensielt frafall settes grupper på 13 pasienter som studiepopulasjon. Data vil bli presentert som gjennomsnitt, SD, median og område der det er aktuelt. Enveis ANOVA vil bli brukt på normalfordelte data og ANOVA på ranger vil bli brukt på ikke-normalfordelte data. Bonferronis test vil bli brukt til å sammenligne forskjeller mellom de forskjellige tidspunktene. En p-verdi på <0,05 vil anses som statistisk signifikant.

Viktigheten av studien: Denne studien er utført for å om den større endotrakeale rørstørrelsen har fordeler i gassutveksling når HFJV brukes i levertumorablasjonsprosedyrer. Normalt er det ønskelig å bruke så liten ETT som mulig da dette minimerer risikoen for luftveisskader. Risikoen for luftinnstenging og til og med pneumothorax og økning i karbondioksidnivåer er også risikoer som er potensielt skadelige for pasientene og må unngås. Den lille risikoen ved å bruke en én størrelse større ETT vil derfor bli akseptert dersom fordelene kan vises i denne studien.