Wpływ rozmiaru rurki intubacyjnej na wypłukiwanie dwutlenku węgla podczas wentylacji strumieniowej

Celem niniejszego prospektywnego, randomizowanego badania jest porównanie różnic w poziomach dwutlenku węgla między dwoma różnymi rozmiarami rurek dotchawiczych.

Wprowadzenie: Wentylacja strumieniowa o wysokiej częstotliwości (HFJV) stała się ważną techniką wentylacji podczas stereotaktycznej ablacji przepony w celu zminimalizowania ruchów związanych z oddychaniem. W ten sposób unika się ryzyka związanego z ruchami i późniejszym przemieszczeniem docelowego guza. HFJV jest coraz częściej stosowany podczas przezskórnej ablacji guza wątroby pod kontrolą tomografii komputerowej. Jak pokazano wcześniej, ruchy związane z oddychaniem w górnych narządach jamy brzusznej są znacznie zmniejszone w porównaniu z konwencjonalną wentylacją. Gdy HFJV jest używany w warunkach ablacji guza, kaniulę strumieniową wprowadza się do zwykłej rurki dotchawiczej (ETT). Cewnik HFJV umieszcza się w ETT i podczas wentylacji strumieniowej leży swobodnie w rurce. Właściwe umiejscowienie potwierdza krzywa harmoniczna na ekranie wentylatora strumieniowego. Bardzo ważne jest, aby rurka dotchawicza nie była zatkana, ponieważ ten rodzaj wentylacji polega na biernym przepływie wydychanego powietrza przez rurkę, przechodzącego z płuc wokół cewnika w rurce do otaczającego powietrza. Jeśli światło wokół cewnika w rurce dotchawiczej staje się zbyt małe, istnieje ryzyko narastania samoistnego PEEP, aw konsekwencji ryzyka barotraumy, odmy opłucnowej. Przestrzeń między cewnikiem a wewnętrznym światłem rurki dotchawiczej reguluje również wydychanie gazu, czyli przechodzenie wydychanego gazu zawierającego CO2 z płuc. Mała średnica wewnętrzna rurki dotchawiczej może zatem również zwiększać ryzyko wzrostu stężenia dwutlenku węgla w tętnicach. Aby zminimalizować to ryzyko, można zastosować ETT o jeden rozmiar większy niż zwykle, aby zmniejszyć ryzyko wzrostu ciśnienia i poprawić wymianę gazową. Należy wziąć pod uwagę ryzyko, nawet bardzo niskie, mechanicznego urazu dróg oddechowych, gdy stosowane są większe rurki dotchawicze. Wcześniejsze badania gazometrii krwi tętniczej w guzie wątroby przeprowadzono przy użyciu ETT o jeden rozmiar większego (rozmiar 9 u mężczyzn). Tadié i wsp. wykazali, że uraz krtani był związany z długością intubacji, niestosowaniem leków zwiotczających mięśnie oraz stosunkiem wzrostu do średnicy rurki dotchawiczej. Było to badanie przeprowadzone na OIOM-ie, a wszyscy pacjenci byli intubowani przez >24 godziny i dlatego nie w pełni można je zastosować na sali operacyjnej. Jaensson i wsp. opisali znacznie mniejsze ryzyko wystąpienia pooperacyjnego bólu gardła (POST) przy zastosowaniu mniejszego rozmiaru rurki dotchawiczej u kobiet podczas planowej operacji. Myles i wsp. opisali, że kobiety są 1,5 raza bardziej narażone na POST w porównaniu z mężczyznami. Aby obronić wyższość większego rozmiaru rurki, potrzebne są dalsze badania oceniające wpływ rozmiaru ETT na ciśnienie CO2 w tętnicach.

Metodyka: Po uzyskaniu pisemnej, świadomej zgody, do badania zostanie włączonych 26 (po 13 w każdej grupie) kolejnych pacjentów płci męskiej planowanych do ablacji guza wątroby za pomocą HFJV.

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do ETT o rozmiarze 8 lub 9. Randomizacja odbędzie się na wcześniejszym etapie za pomocą skomputeryzowanego generatora randomizacji, w którym przygotowanych jest 26 kopert, w których należy znaleźć informacje o rozmiarze rurki. Koperty są na zewnątrz anonimowe. Koperty zostaną otwarte przez pielęgniarkę anestezjologiczną na sali operacyjnej, która następnie przygotuje ETT.

Przed rozpoczęciem znieczulenia zakłada się linię tętniczą, a na czole pacjenta zakłada się przezskórne urządzenie pomiarowe. Po preoksygenacji, indukcji i założeniu rurki dotchawiczej zostanie uruchomiona wentylacja konwencjonalna i osiągnięta zostanie normalna wartość tcCO2 (tcCO2 4,5-5 przed rozpoczęciem HFJV). HFJV będzie mieć wstępnie ustawione ustawienia z takimi samymi wartościami dla wszystkich pacjentów. Ciśnienie jazdy (DP) wyniesie 1,2 bara, a częstotliwość 220/min. Pomiary trzema różnymi metodami; tętnicze pCO2, przezskórne CO2 i etCO2 będą następnie rejestrowane na początku HFJV (t=0), a następnie co 15' aż do t=45 minut HFJV. W przypadku szybko rosnącego CO2 zostanie zastosowana granica odcięcia 10 kPa. Po osiągnięciu tego poziomu ustawienia w respiratorze zostaną zmienione. Oznacza to zwiększenie DP i, jeśli to konieczne, obniżenie częstotliwości. Jeśli nie prowadzi to do zadowalającego poziomu CO2, HFJV należy zmienić na wentylację konwencjonalną, aż poziom CO2 znajdzie się w normalnych granicach. Każdy uraz podczas intubacji i stridor po ekstubacji (PES) zostanie zarejestrowany. Pacjent zostanie poproszony o badanie pooperacyjnego bólu gardła (POST), a wszelkie objawy chrypki pooperacyjnej (PH) zostaną odnotowane w protokole przed opuszczeniem oddziału opieki po znieczuleniu (PACU), a także około 24 godziny po ekstubacji. Jeśli objawy nadal występują po 24 godzinach, kontrola nastąpi po około 72 godzinach i 96 godzinach po ekstubacji. Jeśli do tego momentu objawy nadal będą występować, pacjentowi zostanie zaproponowana wizyta u lekarza.

Statystyki: Obliczenia mocy oparto na danych z poprzednich badań. Wyjściowe PaCO2 wśród 12 pacjentów płci męskiej na początku HFJV wynosiło 4,9 kPa (SD 0,5) ze wzrostem średniego PaCO2 o 6,7 (SD 1,5) po 15 minutach z HFJV i rozmiarem rurki 9. Przy założeniu, że PaCO2 wzrośnie do średniej wartości 8,0 kPa po 15 minutach wentylacji HFJV z rurką o rozmiarze 8, potrzebne są grupy 11 pacjentów, aby zweryfikować różnicę przy p<0,05 z mocą 80%. Aby zrekompensować potencjalne odpady, jako populację badaną przyjęto grupy 13 pacjentów. W stosownych przypadkach dane zostaną przedstawione jako średnia, SD, mediana i zakres. Jednokierunkowa ANOVA zostanie zastosowana dla danych o normalnym rozkładzie, a ANOVA dla rang zostanie wykorzystana dla danych o rozkładzie innym niż normalny. Test Bonferroniego zostanie wykorzystany do porównania różnic między różnymi punktami czasowymi. Wartość p <0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie.

Znaczenie badania: Niniejsze badanie ma na celu sprawdzenie, czy większy rozmiar rurki dotchawiczej ma korzystny wpływ na wymianę gazową podczas stosowania HFJV w procedurach ablacji guza wątroby. Zwykle pożądane jest stosowanie jak najmniejszej rurki dotchawiczej, ponieważ minimalizuje to ryzyko uszkodzenia dróg oddechowych. Ryzyko uwięzienia powietrza, a nawet odmy opłucnowej i wzrostu poziomu dwutlenku węgla jest również ryzykiem potencjalnie szkodliwym dla pacjentów i należy go unikać. Niewielkie ryzyko związane z użyciem rurki dotchawiczej o jeden rozmiar większej byłoby zatem akceptowalne, gdyby można było wykazać korzyści w tym badaniu.