Влияние размера эндотрахеальной трубки на вымывание углекислого газа при струйной вентиляции

Целью настоящего проспективного рандомизированного исследования является сравнение различий в уровнях углекислого газа между двумя эндотрахеальными трубками разных размеров.

Актуальность: Высокочастотная струйная вентиляция (HFJV) стала важным методом вентиляции во время стереотаксической придиафрагмальной абляции для сведения к минимуму движений, связанных с дыханием. Таким образом, избегая рисков, связанных с движениями и последующим смещением целевой опухоли. HFJV все чаще используется во время чрескожной аблации опухоли печени под контролем КТ. Как было показано ранее, связанные с дыханием движения верхних органов брюшной полости значительно уменьшаются по сравнению с обычной вентиляцией. Когда HFJV используется для абляции опухоли, струйная канюля вставляется в обычную эндотрахеальную трубку (ЭТТ). Катетер HFJV помещается в ЭТТ и во время струйной вентиляции свободно лежит внутри трубки. Правильное размещение подтверждается гармонической кривой на экране струйного вентилятора. Очень важно, чтобы ЭТТ не была перекрыта, так как этот тип вентиляции зависит от пассивного оттока выдыхаемого воздуха через трубку, проходящего из легких вокруг катетера внутри трубки в окружающий воздух. Если просвет вокруг катетера внутри ЭТТ становится слишком маленьким, существует риск накопления внутреннего ПДКВ и последующего риска баротравмы, пневмоторакса. Пространство между катетером и внутренним просветом ЭТТ также регулирует выдох газа, прохождение выдыхаемого газа, содержащего СО2, из легких. Таким образом, небольшой внутренний диаметр ЭТТ также может увеличить риск повышения содержания углекислого газа в артериальной крови. Чтобы свести к минимуму эти риски, можно использовать ЭТТ на один размер больше обычного, чтобы снизить риск повышения давления и улучшить газообмен. Следует учитывать риск, хотя и очень низкий, механического повреждения дыхательных путей при использовании ЭТТ большего размера. Предыдущие исследования газов артериальной крови при опухоли печени проводились с использованием ЭТТ на один размер больше (размер 9 у мужчин). Tadie et al показали, что повреждение гортани было связано с продолжительностью интубации, неиспользованием миорелаксантов и соотношением высоты и диаметра ЭТТ. Это было исследование, проведенное в отделении интенсивной терапии, и все пациенты были интубированы > 24 часов и, следовательно, не полностью применимы к условиям операционной. Jaensson и соавторы описывают значительно более низкий риск послеоперационной боли в горле (POST) при использовании ЭТТ меньшего размера у женщин во время плановой операции. Myles и соавт. описывают, что женщины в 1,5 раза чаще сообщают о наличии ПОБ по сравнению с мужчинами. Чтобы защитить преимущество труб большего размера, необходимы дальнейшие исследования по оценке влияния размера ЭТТ на давление СО2 в артериальной крови.

Методы: После письменного информированного согласия в исследование будут включены 26 последовательных пациентов мужского пола (по 13 в каждой группе), которым запланирована аблация опухоли печени с помощью HFJV.

Участники будут рандомизированы на ETT размером 8 или 9. Рандомизация будет происходить на более ранней стадии с помощью компьютеризированного генератора рандомизации, где подготавливаются 26 конвертов, в которых должна быть найдена информация о размере трубки. Конверты снаружи анонимные. Конверты будут вскрыты медсестрой-анестезиологом в операционной, которая затем подготовит ЭТТ.

Перед началом анестезии будет проведена артериальная линия, а на лоб пациента будет помещено чрескожное измерительное устройство. После преоксигенации, индукции и установки ЭТТ будет начата традиционная вентиляция легких и достигнуто нормальное значение tcCO2 (tcCO2 4,5-5 до начала HFJV). HFJV будет иметь предустановленные настройки с одинаковыми значениями для всех пациентов. Рабочее давление (DP) составит 1,2 бар и частота 220 об/мин. Измерения тремя разными методами; артериальный pCO2, чрескожный CO2 и etCO2 затем будут регистрироваться в начале HFJV (t=0), а затем каждые 15 минут до t=45 минут HFJV. В случае быстрого увеличения содержания CO2 будет использоваться пороговое значение 10 кПа. При достижении этого уровня настройки вентилятора будут изменены. Это означает увеличение DP и, при необходимости, снижение частоты. Если это не приводит к удовлетворительному уровню СО2, HFJV следует заменить на обычную вентиляцию до тех пор, пока уровень СО2 не будет в пределах нормы. Любая травма во время интубации и стридор после экстубации (ПЭС) будут зарегистрированы. Пациента спросят о послеоперационной боли в горле (POST), и любые признаки послеоперационной охриплости (PH) будут отмечены в протоколе до того, как он покинет послеанестезиологическое отделение (PACU), а также примерно через 24 часа после экстубации. Если симптомы сохраняются через 24 часа, последующее наблюдение будет проводиться примерно через 72 часа и 96 часов после экстубации. Если к этому моменту симптомы сохраняются, пациенту будет предложено записаться на прием к врачу.

Статистика: расчет мощности был основан на данных предыдущих исследований. Базовый уровень PaCO2 среди 12 пациентов мужского пола в начале ВЧИВ составлял 4,9 кПа (стандартное отклонение 0,5) с повышением до среднего значения РаСО2 6,7 (стандартное отклонение 1,5) через 15 минут после ВЧИВ и размера трубки 9. С учетом гипотезы о том, что PaCO2 увеличится в среднем до 8,0 кПа после 15 минут вентиляции с помощью ВЧЯВ при размере трубки 8, необходимы группы из 11 пациентов, чтобы проверить разницу при р<0,05 с мощностью 80%. Чтобы компенсировать потенциальное отсев, в качестве исследуемой популяции выбраны группы из 13 пациентов. Данные будут представлены в виде среднего значения, стандартного отклонения, медианы и диапазона, где это применимо. Односторонний ANOVA будет использоваться для данных с нормальным распределением, а ANOVA для рангов будет использоваться для данных с ненормальным распределением. Тест Бонферрони будет использоваться для сравнения различий между разными временными точками. Значение p <0,05 будет считаться статистически значимым.

Важность исследования: Это исследование проводится для того, чтобы определить, имеет ли больший размер эндотрахеальной трубки преимущества в газообмене, когда HFJV используется в процедурах абляции опухоли печени. Обычно желательно использовать ЭТТ как можно меньшего размера, так как это сводит к минимуму риск повреждения дыхательных путей. Риски захвата воздуха и даже пневмоторакса, а также повышение уровня углекислого газа также являются потенциально опасными для пациентов, и их следует избегать. Таким образом, небольшой риск использования ЭТТ на один размер больше будет приемлемым, если преимущества будут показаны в этом исследовании.