Nízká vazba versus vysoká vazba dolní mezenterické žíly během operace kolorektálního karcinomu: Randomizovaná klinická studie (LOTHVEIN)

Kolorektální karcinom představuje přibližně 10 % všech ročně diagnostikovaných rakovin a úmrtí souvisejících s rakovinou na celém světě. Je to druhý nejčastější nádor diagnostikovaný u žen a třetí nejčastější u mužů. U žen je incidence a mortalita přibližně o 25 % nižší než u mužů. Tyto míry se také liší geograficky, přičemž nejvyšší míry lze pozorovat v nejrozvinutějších zemích. S pokračujícím pokrokem v rozvojových zemích se předpokládá, že celosvětová incidence kolorektálního karcinomu vzroste v roce 2035 na 2,5 milionu nových případů. Stabilizační a klesající trendy lze pozorovat pouze ve vysoce rozvinutých zemích. Ty byly primárně připisovány celonárodním screeningovým programům a obecně zvýšenému využívání kolonoskopie, i když mohou přispět i změny životního stylu a stravy. Naproti tomu byl pozorován znepokojivý nárůst pacientů s kolorektálním karcinomem mladším než 50 let, zejména karcinomem rekta a levostranným karcinomem tlustého střeva. Ačkoli genetické faktory, životní styl, obezita a environmentální faktory mohou mít určitou souvislost, přesné důvody tohoto nárůstu nejsou zcela pochopeny.

Bezpečnost kolorektální chirurgie u onkologických onemocnění se za posledních 50 let dramaticky zlepšila díky lepší předoperační přípravě, antibiotické profylaxi, operační technice a pooperačnímu managementu. Od abdomino-perineální resekce byly vyvinuty nové a méně agresivní postupy (např. laparoskopický a robotický přístup, endoluminální resekce), vždy respektující koncept onkologicky volných okrajů (RO) a zamezení diseminace rakovinných buněk během operace. Před několika lety bylo dalším krokem vpřed na poli kolorektální chirurgie zavedení chirurgického stapleru, který chirurgům umožnil provádět bezpečnější a rychlejší anastomózy zejména při minimálně invazivní chirurgii. Navíc se v posledních desetiletích rozšířily minimálně invazivní postupy, jako je totální transanální mezorektální excize s ještě lepším klinickým výsledkem pro pacienty. Došlo také k vývoji a rozšíření robotických zařízení na podporu chirurgických postupů.

Komplikace po kolorektální operaci jsou však stále nevyhnutelné. Jejich závažnost je variabilní, od mírné s minimálním dopadem na pacienta až po závažnou a potenciálně fatální v případě úniku anastomózy (AL). AL je jednou z nejzávažnějších komplikací kolorektální chirurgie kvůli svému negativnímu dopadu na krátkodobé i dlouhodobé výsledky. Incidence uváděná v literatuře se v posledních desetiletích významně nezměnila, a to i přes neustálé zlepšování jak svorkových, tak manuálních stehů, v předoperačním hodnocení pacienta i v operační technice. Udávaná incidence je asi 2,8–30 % jako všechny, z nichž 75 % se vyskytuje v anastomóze rekta, což má za následek mortalitu 2–16,4 % a morbiditu 20–35 %. V souvislosti s AL bylo identifikováno mnoho rizikových faktorů, jako je nízkoúrovňová anastomóza, mužské pohlaví a kouření; všechny tyto faktory však souvisejí s pacientem a nelze je ovlivnit. Z dalších důležitých prvků, které přímo souvisí se zkušenostmi chirurga a které mohou narušit hojení anastomózy, jsou nejdůležitější nepřiměřené napětí na úrovni anastomózy; technická porucha sešívačky; nedostatečné prokrvení. Obecně se uznává, že pro hojení anastomózy je nutná adekvátní perfuze a chirurgové obvykle provádějí různé kontroly před a po dokončení anastomózy. Ve skutečnosti je špatná arteriální vaskularita nezávislým prediktorem selhání anastomózy po resekci rekta s kolorektální anastomózou. V současné době nejsou k dispozici žádné údaje o roli žilní ischemie u AL. Spojení dolní mezenterické žíly (IMV) pod slinivkou je považováno za standard a umožňuje snížit napětí na anastomóze prodlužující segment tlustého střeva. Někteří autoři tvrdí, že za žilní stázu a venózní ischémii odpovědnou za AL je odpovědná vysoká vazba IMV. V současné době neexistuje žádná studie, která by srovnávala různé úrovně IMV remízy a korelaci s AL.