Laço baixo versus laço alto da veia mesentérica inferior durante a cirurgia de câncer colorretal: um ensaio clínico randomizado (LOTHVEIN)

O câncer colorretal representa aproximadamente 10% de todos os cânceres diagnosticados anualmente e mortes relacionadas ao câncer em todo o mundo. É o segundo câncer mais comum diagnosticado em mulheres e o terceiro mais comum em homens. Nas mulheres, a incidência e a mortalidade são aproximadamente 25% menores do que nos homens. Essas taxas também variam geograficamente, com as taxas mais altas observadas nos países mais desenvolvidos. Com o progresso contínuo nos países em desenvolvimento, a incidência de câncer colorretal em todo o mundo deverá aumentar para 2,5 milhões de novos casos em 2035. Tendências de estabilização e diminuição tendem a ser vistas apenas em países altamente desenvolvidos. Estes foram atribuídos principalmente a programas de triagem em todo o país e ao aumento da aceitação da colonoscopia em geral, embora o estilo de vida e as mudanças na dieta também possam contribuir. Por outro lado, observou-se um aumento preocupante de pacientes com câncer colorretal com menos de 50 anos, especialmente câncer retal e câncer de cólon esquerdo. Embora fatores genéticos, estilo de vida, obesidade e ambientais possam ter alguma associação, as razões exatas para esse aumento não são completamente compreendidas.

A segurança da cirurgia colorretal para doenças oncológicas melhorou drasticamente nos últimos 50 anos devido a uma melhor preparação pré-operatória, profilaxia antibiótica, técnica cirúrgica e manejo pós-operatório. Desde a ressecção abdomino-perineal, novos procedimentos menos agressivos foram desenvolvidos (por exemplo, abordagem laparoscópica e robótica, ressecção endoluminal), sempre respeitando os conceitos de margens oncologicamente livres (R0) e de evitar a disseminação de células cancerígenas durante a cirurgia. Vários anos atrás, um novo passo no campo da cirurgia colorretal foi a introdução do grampeador cirúrgico, que permitiu aos cirurgiões realizar anastomoses mais seguras e rápidas, especialmente durante a cirurgia minimamente invasiva. Além disso, nas últimas décadas houve uma disseminação de procedimentos minimamente invasivos, como a excisão transanal total do mesorreto, com um resultado clínico ainda melhor para os pacientes. Houve também o desenvolvimento e disseminação de dispositivos robóticos para auxiliar procedimentos cirúrgicos.

No entanto, as complicações após a cirurgia colorretal ainda são inevitáveis. Sua gravidade é variável, variando de leve, com impacto mínimo no paciente, a grave e potencialmente fatal, no caso de vazamento anastomótico (AL). A AL é uma das complicações mais graves da cirurgia colorretal devido ao seu impacto negativo nos resultados de curto e longo prazo. A incidência relatada na literatura não mudou significativamente nas últimas décadas, apesar das constantes melhorias nas suturas grampeadas e manuais, na avaliação pré-operatória do paciente, bem como na técnica cirúrgica. A incidência relatada é de cerca de 2,8-30% como todos, dos quais 75% ocorre em anastomose retal, resultando em uma taxa de mortalidade de 2-16,4% e em uma taxa de morbidade de 20-35%. Muitos fatores de risco foram identificados em associação com AL, como anastomose de baixo nível, sexo masculino e tabagismo; no entanto, esses fatores são todos relacionados ao paciente e não modificáveis. Dentre os outros elementos importantes mais diretamente relacionados à experiência do cirurgião que podem prejudicar a cicatrização da anastomose, destacam-se a tensão indevida ao nível da anastomose; falha técnica do grampeador; perfusão sanguínea insuficiente. É geralmente aceito que a perfusão adequada é necessária para a cicatrização da anastomose e os cirurgiões geralmente realizam diferentes verificações antes e depois da conclusão da anastomose. De fato, a má vascularização arterial é um preditor independente de falha anastomótica após ressecção retal com anastomose colorretal. Atualmente, não há dados sobre o papel da isquemia venosa na AL. A amarração da veia mesentérica inferior (VMI) sob o pâncreas, é considerada o padrão, e permite diminuir a tensão na anastomose alongando o segmento do cólon. Alguns autores argumentam que o alto vínculo da VMI é responsável pela estase venosa e a isquemia venosa responsável pela AL. Atualmente não existe nenhum estudo que compare diferentes níveis de empate IMV e a correlação com AL.