Lav binding versus høy binding av den inferior mesenteriske venen under kolorektal kreftkirurgi: en randomisert klinisk studie (LOTHVEIN)

Kolorektal kreft står for omtrent 10 % av alle årlig diagnostiserte krefttilfeller og kreftrelaterte dødsfall over hele verden. Det er den nest vanligste kreftformen diagnostisert hos kvinner og tredje hyppigst hos menn. Hos kvinner er forekomst og dødelighet omtrent 25 % lavere enn hos menn. Disse prisene varierer også geografisk, med de høyeste prisene sett i de mest utviklede landene. Med fortsatt fremgang i utviklingsland, er forekomsten av tykktarmskreft over hele verden spådd å øke til 2,5 millioner nye tilfeller i 2035. Stabiliserende og avtagende trender har en tendens til å bli sett bare i høyt utviklede land. Disse har først og fremst blitt tilskrevet landsomfattende screeningprogrammer og økt opptak av koloskopi generelt, selv om livsstil og kostholdsendringer også kan bidra. Derimot er det observert en bekymringsfull økning i pasienter med tykktarmskreft yngre enn 50 år, spesielt endetarmskreft og venstresidig tykktarmskreft. Selv om genetiske, livsstils-, fedme- og miljøfaktorer kan ha en sammenheng, er de eksakte årsakene til denne økningen ikke fullstendig forstått.

Sikkerheten ved kolorektal kirurgi for onkologisk sykdom har forbedret seg dramatisk de siste 50 årene på grunn av bedre preoperativ forberedelse, antibiotikaprofylakse, kirurgisk teknikk og postoperativ behandling. Siden abdomino-perineal reseksjon har det blitt utviklet nye og mindre aggressive prosedyrer (f.eks. laparoskopisk og robotisk tilnærming, endoluminal reseksjon), som alltid respekterer konseptene om onkologisk frie marginer (R0) og for å unngå spredning av kreftceller under kirurgi. For flere år siden var et ytterligere skritt fremover innen kolorektal kirurgi introduksjonen av kirurgisk stiftemaskin, som gjorde det mulig for kirurger å utføre sikrere og raskere anastomoser, spesielt under minimalt invasiv kirurgi. Dessuten har det de siste tiårene vært en spredning av minimalt invasive prosedyrer som total transanal mesorektal eksisjon med et enda bedre klinisk resultat for pasientene. Det har også vært utvikling og spredning av robotenheter for å hjelpe kirurgiske prosedyrer.

Imidlertid er komplikasjoner etter kolorektal kirurgi fortsatt uunngåelige. Alvorlighetsgraden varierer fra mild med minimal innvirkning på pasienten, til alvorlig og potensielt dødelig i tilfelle anastomotisk lekkasje (AL). AL er en av de mest alvorlige komplikasjonene for kolorektal kirurgi på grunn av dens negative innvirkning på både kort- og langsiktige utfall. Forekomsten rapportert i litteraturen har ikke endret seg vesentlig de siste tiårene til tross for konstante forbedringer i både stiftede og manuelle suturer, i den preoperative vurderingen av pasienten, samt i den kirurgiske teknikken. Den rapporterte forekomsten er omtrent 2,8-30 % som alt, hvorav 75 % forekommer ved rektal anastomose, noe som resulterer i en dødelighet på 2-16,4 % og i en sykelighet på 20-35 %. Mange risikofaktorer er identifisert i forbindelse med AL, slik som lavnivå anastomose, mannlig kjønn og røyking; Imidlertid er disse faktorene alle pasientrelaterte og kan ikke endres. Blant de andre viktige elementene som er mer direkte knyttet til kirurgens erfaring som kan svekke anastomotisk tilheling, er de viktigste unødige spenninger på nivået av anastomosen; teknisk feil på stiftemaskinen; utilstrekkelig blodperfusjon. Det er generelt akseptert at tilstrekkelig perfusjon er nødvendig for anastomotisk helbredelse, og kirurger utfører vanligvis forskjellige kontroller før og etter fullføring av anastomose. Faktisk er dårlig arteriell vaskularitet en uavhengig prediktor for anastomotisk svikt etter rektal reseksjon med kolorektal anastomose. Foreløpig er det ingen data om rollen til venøs iskemi i AL. Bindingen av den nedre mesenteriske venen (IMV) under bukspyttkjertelen regnes som standard, og den tillater å redusere spenningen på anastomosen som forlenger tykktarmssegmentet. Noen forfattere hevder at det høye båndet til IMV er ansvarlig for venøs stasis og venøs iskemi som er ansvarlig for AL. For tiden eksisterer det ingen studie som sammenligner forskjellige nivåer av IMV-tilknytning og korrelasjonen med AL.