Low Tie versus High Tie van de inferieure mesenteriale ader tijdens colorectale kankerchirurgie: een gerandomiseerde klinische studie (LOTHVEIN)

Colorectale kanker is verantwoordelijk voor ongeveer 10% van alle jaarlijks gediagnosticeerde kankers en aan kanker gerelateerde sterfgevallen wereldwijd. Het is de tweede meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen en de derde meest bij mannen. Bij vrouwen zijn de incidentie en mortaliteit ongeveer 25% lager dan bij mannen. Deze percentages variëren ook geografisch, met de hoogste percentages in de meest ontwikkelde landen. Met de voortdurende vooruitgang in ontwikkelingslanden wordt voorspeld dat de incidentie van darmkanker wereldwijd zal toenemen tot 2,5 miljoen nieuwe gevallen in 2035. Stabiliserende en dalende trends komen alleen voor in hoogontwikkelde landen. Deze zijn voornamelijk toegeschreven aan landelijke screeningsprogramma's en toegenomen gebruik van colonoscopie in het algemeen, hoewel veranderingen in levensstijl en dieet ook kunnen bijdragen. Daarentegen is een zorgwekkende stijging waargenomen van patiënten met colorectale kanker jonger dan 50 jaar, met name endeldarmkanker en kanker aan de linkerzijde van de dikke darm. Hoewel genetische, levensstijl, zwaarlijvigheid en omgevingsfactoren een verband kunnen hebben, zijn de exacte redenen voor deze toename niet helemaal duidelijk.

De veiligheid van colorectale chirurgie voor oncologische aandoeningen is de afgelopen 50 jaar drastisch verbeterd dankzij een betere preoperatieve voorbereiding, antibiotische profylaxe, chirurgische techniek en postoperatieve behandeling. Sinds de abdomino-perineale resectie zijn er nieuwe en minder agressieve procedures ontwikkeld (bv. laparoscopische en robotbenadering, endoluminale resectie), altijd met respect voor de concepten van oncologisch vrije marges (R0) en het vermijden van de verspreiding van kankercellen tijdens de operatie. Enkele jaren geleden was een verdere stap voorwaarts op het gebied van colorectale chirurgie de introductie van een chirurgische nietmachine, waarmee chirurgen veiliger en sneller anastomosen konden uitvoeren, vooral tijdens minimaal invasieve chirurgie. Bovendien is er de laatste decennia een verspreiding geweest van minimaal invasieve procedures zoals de totale trans-anale mesorectale excisie met een nog beter klinisch resultaat voor de patiënten. Er is ook de ontwikkeling en verspreiding van robotapparaten geweest om chirurgische procedures te ondersteunen.

Complicaties na colorectale chirurgie zijn echter nog steeds onvermijdelijk. De ernst ervan varieert van licht met een minimale impact op de patiënt tot ernstig en mogelijk fataal in het geval van een naadlekkage (AL). AL is een van de ernstigste complicaties bij colorectale chirurgie vanwege de negatieve invloed op zowel de korte als de lange termijn. De in de literatuur gerapporteerde incidentie is de afgelopen decennia niet significant veranderd, ondanks voortdurende verbeteringen in zowel geniete als handmatige hechtingen, in de preoperatieve beoordeling van de patiënt en in de chirurgische techniek. De gerapporteerde incidentie is ongeveer 2,8-30% als alle, waarvan 75% optreedt bij rectale anastomose, resulterend in een sterftecijfer van 2-16,4% en in een morbiditeitscijfer van 20-35%. Er zijn veel risicofactoren geïdentificeerd in verband met AL, zoals anastomose op laag niveau, mannelijk geslacht en roken; deze factoren zijn echter allemaal patiëntgerelateerd en kunnen niet worden gewijzigd. Onder de andere belangrijke elementen die meer rechtstreeks verband houden met de ervaring van de chirurg en die de genezing van de anastomose kunnen belemmeren, zijn de belangrijkste overmatige spanning op het niveau van de anastomose; technische storing van de nietmachine; onvoldoende doorbloeding. Het is algemeen aanvaard dat adequate perfusie vereist is voor genezing van de anastomose en chirurgen voeren gewoonlijk verschillende controles uit voor en na voltooiing van de anastomose. In feite is een slechte arteriële vasculariteit een onafhankelijke voorspeller van anastomosefalen na rectale resectie met colorectale anastomose. Momenteel zijn er geen gegevens over de rol van de veneuze ischemie bij AL. Het vastbinden van de ader mesenterica inferior (IMV) onder de alvleesklier wordt als de standaard beschouwd en maakt het mogelijk om de spanning op de anastomose te verminderen en het colonsegment te verlengen. Sommige auteurs beweren dat de hoge binding van de IMV verantwoordelijk is voor de veneuze stase en de veneuze ischemie die verantwoordelijk is voor de AL. Op dit moment bestaat er geen studie die verschillende niveaus van IMV-binding en de correlatie met AL vergelijkt.