Niskie wiązanie kontra wysokie wiązanie żyły krezkowej dolnej podczas operacji raka jelita grubego: randomizowane badanie kliniczne (LOTHVEIN)

Rak jelita grubego stanowi około 10% wszystkich rocznie diagnozowanych nowotworów i zgonów związanych z rakiem na całym świecie. Jest to drugi najczęściej diagnozowany nowotwór u kobiet i trzeci najczęściej diagnozowany u mężczyzn. U kobiet zapadalność i śmiertelność są o około 25% niższe niż u mężczyzn. Wskaźniki te różnią się również pod względem geograficznym, przy czym najwyższe wskaźniki obserwuje się w krajach najbardziej rozwiniętych. Przy ciągłym postępie w krajach rozwijających się przewiduje się, że zapadalność na raka jelita grubego na całym świecie wzrośnie do 2,5 miliona nowych przypadków w 2035 r. Tendencje stabilizujące i spadkowe obserwuje się zwykle tylko w krajach wysoko rozwiniętych. Zostały one przypisane przede wszystkim ogólnokrajowym programom badań przesiewowych i ogólnie zwiększonemu rozpowszechnieniu kolonoskopii, chociaż mogą również przyczynić się do tego zmiany stylu życia i diety. Natomiast zaobserwowano niepokojący wzrost liczby pacjentów z rakiem jelita grubego w wieku poniżej 50 lat, zwłaszcza z rakiem odbytnicy i lewostronnym rakiem okrężnicy. Chociaż czynniki genetyczne, styl życia, otyłość i czynniki środowiskowe mogą mieć pewne powiązania, dokładne przyczyny tego wzrostu nie są w pełni zrozumiałe.

Bezpieczeństwo operacji jelita grubego w chorobach onkologicznych uległo znacznej poprawie w ciągu ostatnich 50 lat dzięki lepszemu przygotowaniu przedoperacyjnemu, profilaktyce antybiotykowej, technice operacyjnej i postępowaniu pooperacyjnemu. Od czasu resekcji brzuszno-kroczowej opracowano nowe i mniej agresywne procedury (np. dostęp laparoskopowy i zrobotyzowany, resekcja wewnątrznaczyniowa), zawsze z poszanowaniem koncepcji wolnych onkologicznie marginesów (R0) i unikania rozsiewu komórek nowotworowych podczas operacji. Kilka lat temu kolejnym krokiem naprzód w dziedzinie chirurgii jelita grubego było wprowadzenie staplera chirurgicznego, który umożliwił chirurgom bezpieczniejsze i szybsze wykonywanie zespoleń, zwłaszcza w przypadku operacji małoinwazyjnych. Co więcej, w ostatnich dziesięcioleciach rozpowszechniły się zabiegi małoinwazyjne, takie jak całkowite wycięcie mezorektum przezodbytnicze, z jeszcze lepszymi wynikami klinicznymi dla pacjentów. Nastąpił również rozwój i rozpowszechnienie zrobotyzowanych urządzeń wspomagających procedury chirurgiczne.

Jednak powikłania po operacji jelita grubego są nadal nieuniknione. Ich nasilenie jest zmienne, od łagodnego z minimalnym wpływem na pacjenta do ciężkiego i potencjalnie śmiertelnego w przypadku nieszczelności zespolenia (AL). AL jest jednym z najpoważniejszych powikłań chirurgii jelita grubego ze względu na negatywny wpływ zarówno na krótko-, jak i długoterminowe wyniki leczenia. Częstość występowania opisywana w piśmiennictwie nie zmieniła się istotnie w ostatnich dziesięcioleciach pomimo ciągłej poprawy zarówno szwów zszywanych, jak i ręcznych, oceny przedoperacyjnej pacjenta oraz techniki operacyjnej. Zgłoszona częstość występowania wynosi około 2,8-30%, z czego 75% występuje w zespoleniu odbytniczym, co skutkuje śmiertelnością 2-16,4% i wskaźnikiem chorobowości 20-35%. Zidentyfikowano wiele czynników ryzyka związanych z AL, takich jak zespolenie niskiego poziomu, płeć męska i palenie; jednak wszystkie te czynniki są związane z pacjentem i nie można ich modyfikować. Wśród innych ważnych elementów bardziej bezpośrednio związanych z doświadczeniem chirurga, które mogą upośledzać gojenie zespolenia, najważniejsze są nadmierne napięcie na poziomie zespolenia; awaria techniczna zszywacza; niewystarczająca perfuzja krwi. Powszechnie przyjmuje się, że do wygojenia zespolenia wymagana jest odpowiednia perfuzja, a chirurdzy zwykle przeprowadzają różne kontrole przed i po zakończeniu zespolenia. W rzeczywistości słabe unaczynienie tętnicze jest niezależnym predyktorem niepowodzenia zespolenia po resekcji odbytnicy z zespoleniem jelita grubego. Obecnie brak jest danych na temat roli niedokrwienia żylnego w AL. Podwiązanie żyły krezkowej dolnej (IMV) pod trzustką uważane jest za standard i pozwala zmniejszyć napięcie zespolenia wydłużającego odcinek jelita grubego. Niektórzy autorzy argumentują, że wysoki poziom IMV jest odpowiedzialny za zastój żylny i niedokrwienie żylne odpowiedzialne za AL. Obecnie nie istnieje żadne badanie porównujące różne poziomy powiązania IMV i korelacji z AL.