Lav binding versus høj binding af den inferior mesenteriske vene under kolorektal cancerkirurgi: et randomiseret klinisk forsøg (LOTHVEIN)

Kolorektal cancer tegner sig for cirka 10 % af alle årligt diagnosticerede kræfttilfælde og kræftrelaterede dødsfald på verdensplan. Det er den næsthyppigste kræftsygdom diagnosticeret hos kvinder og tredjehyppigste hos mænd. Hos kvinder er forekomsten og dødeligheden cirka 25 % lavere end hos mænd. Disse satser varierer også geografisk, med de højeste satser set i de mest udviklede lande. Med fortsatte fremskridt i udviklingslandene forventes forekomsten af ​​tyktarmskræft på verdensplan at stige til 2,5 millioner nye tilfælde i 2035. Stabiliserende og faldende tendenser ses kun i højt udviklede lande. Disse er primært blevet tilskrevet landsdækkende screeningsprogrammer og øget optagelse af koloskopi generelt, selvom livsstils- og kostændringer også kan bidrage. I modsætning hertil er der observeret en bekymrende stigning i patienter med tyktarmskræft yngre end 50 år, især endetarmskræft og venstresidig tyktarmskræft. Selvom genetiske, livsstils-, fedme- og miljøfaktorer kan have en sammenhæng, er de nøjagtige årsager til denne stigning ikke helt forstået.

Sikkerheden ved kolorektal kirurgi for onkologisk sygdom er blevet dramatisk forbedret i løbet af de sidste 50 år på grund af en bedre præoperativ forberedelse, antibiotikaprofylakse, kirurgisk teknik og postoperativ håndtering. Siden abdomino-perineal resektion er der udviklet nye og mindre aggressive procedurer (f.eks. laparoskopisk og robotisk tilgang, endoluminal resektion), der altid respekterer konceptet om onkologisk frie marginer (R0) og om at undgå spredning af cancerceller under kirurgi. For flere år siden var et yderligere skridt fremad inden for kolorektal kirurgi introduktionen af ​​kirurgisk hæftemaskine, som gjorde det muligt for kirurger at udføre sikrere og hurtigere anastomoser, især under minimalt invasiv kirurgi. Desuden har der i de sidste årtier været en spredning af minimalt invasive procedurer såsom total transanal mesorektal excision med et endnu bedre klinisk resultat for patienterne. Der har også været udvikling og spredning af robotudstyr til at hjælpe kirurgiske procedurer.

Imidlertid er komplikationer efter kolorektal kirurgi stadig uundgåelige. Deres sværhedsgrad varierer fra mild med minimal indvirkning på patienten til alvorlig og potentielt dødelig i tilfælde af anastomotisk lækage (AL). AL er en af ​​de mest alvorlige komplikationer til kolorektal kirurgi på grund af dens negative indvirkning på både kort- og langsigtede resultater. Forekomsten rapporteret i litteraturen har ikke ændret sig væsentligt i de seneste årtier på trods af konstante forbedringer i både hæftede og manuelle suturer, i den præoperative vurdering af patienten, såvel som i den kirurgiske teknik. Den rapporterede forekomst er omkring 2,8-30% som alt, hvoraf 75% forekommer i rektal anastomose, hvilket resulterer i en dødelighed på 2-16,4% og i en morbiditet på 20-35%. Mange risikofaktorer er blevet identificeret i forbindelse med AL, såsom lav-niveau anastomose, mandligt køn og rygning; disse faktorer er dog alle patientrelaterede og kan ikke ændres. Blandt de andre vigtige elementer, der er mere direkte relateret til kirurgens erfaring, som kan hæmme anastomotisk heling, er de vigtigste unødige spændinger på anastomosens niveau; teknisk fejl i hæftemaskinen; utilstrækkelig blodgennemstrømning. Det er generelt accepteret, at tilstrækkelig perfusion er påkrævet for anastomotisk heling, og kirurger udfører normalt forskellige kontroller før og efter afslutningen af ​​anastomose. Faktisk er dårlig arteriel vaskularitet en uafhængig prædiktor for anastomotisk svigt efter rektal resektion med kolorektal anastomose. I øjeblikket er der ingen data om rollen af ​​venøs iskæmi i AL. Bindingen af ​​den inferior mesenteriske vene (IMV) under bugspytkirtlen anses for at være standarden, og den tillader at reducere spændingen på anastomosen, der forlænger tyktarmssegmentet. Nogle forfattere hævder, at den høje binding af IMV er ansvarlig for den venøse stase og den venøse iskæmi, der er ansvarlig for AL. På nuværende tidspunkt eksisterer der ikke nogen undersøgelse, der sammenligner forskellige niveauer af IMV-binding og korrelationen med AL.