Lazo bajo versus lazo alto de la vena mesentérica inferior durante la cirugía del cáncer colorrectal: un ensayo clínico aleatorizado (LOTHVEIN)

El cáncer colorrectal representa aproximadamente el 10 % de todos los cánceres diagnosticados anualmente y las muertes relacionadas con el cáncer en todo el mundo. Es el segundo cáncer más común diagnosticado en mujeres y el tercero en hombres. En las mujeres, la incidencia y la mortalidad son aproximadamente un 25% menores que en los hombres. Estas tasas también varían geográficamente, y las tasas más altas se observan en los países más desarrollados. Con el progreso continuo en los países en desarrollo, se prevé que la incidencia de cáncer colorrectal en todo el mundo aumente a 2,5 millones de nuevos casos en 2035. Las tendencias de estabilización y decrecimiento tienden a observarse solo en países altamente desarrollados. Estos se han atribuido principalmente a los programas de detección a nivel nacional y al aumento de la aceptación de la colonoscopia en general, aunque los cambios en el estilo de vida y la dieta también pueden contribuir. Por el contrario, se ha observado un aumento preocupante de pacientes menores de 50 años que presentan cáncer colorrectal, especialmente cáncer de recto y cáncer de colon del lado izquierdo. Aunque los factores genéticos, de estilo de vida, obesidad y ambientales pueden tener alguna asociación, las razones exactas de este aumento no se entienden completamente.

La seguridad de la cirugía colorrectal para enfermedades oncológicas ha mejorado dramáticamente en los últimos 50 años debido a una mejor preparación preoperatoria, profilaxis antibiótica, técnica quirúrgica y manejo postoperatorio. A partir de la resección abdominoperineal se han desarrollado nuevos procedimientos menos agresivos (por ejemplo, abordaje laparoscópico y robótico, resección endoluminal), siempre respetando los conceptos de márgenes oncológicamente libres (R0) y de evitar la diseminación de células cancerosas durante la cirugía. Hace varios años, un paso más en el campo de la cirugía colorrectal fue la introducción de la grapadora quirúrgica, que permitió a los cirujanos realizar anastomosis de manera más segura y rápida, especialmente durante la cirugía mínimamente invasiva. Además, en las últimas décadas se ha generalizado la práctica de procedimientos mínimamente invasivos como la escisión mesorrectal transanal total con un resultado clínico aún mejor para los pacientes. También ha habido el desarrollo y la difusión de dispositivos robóticos para ayudar en los procedimientos quirúrgicos.

Sin embargo, las complicaciones después de la cirugía colorrectal siguen siendo inevitables. Su gravedad es variable, desde leve con un impacto mínimo en el paciente, hasta grave y potencialmente fatal, en caso de fuga anastomótica (LA). La AL es una de las complicaciones más graves de la cirugía colorrectal debido a su impacto negativo en los resultados a corto y largo plazo. La incidencia reportada en la literatura no ha cambiado significativamente en las últimas décadas a pesar de las constantes mejoras en las suturas tanto con grapas como manuales, en la evaluación preoperatoria del paciente, así como en la técnica quirúrgica. La incidencia reportada es de alrededor del 2,8-30% en total, de los cuales el 75% se produce en la anastomosis rectal, lo que resulta en una tasa de mortalidad del 2-16,4% y una tasa de morbilidad del 20-35%. Se han identificado muchos factores de riesgo en asociación con AL, como anastomosis de bajo nivel, sexo masculino y tabaquismo; sin embargo, estos factores están todos relacionados con el paciente y no son modificables. Entre los otros elementos importantes más directamente relacionados con la experiencia del cirujano que pueden perjudicar la cicatrización de la anastomosis, los más importantes son la tensión indebida a nivel de la anastomosis; falla técnica de la grapadora; perfusión sanguínea insuficiente. En general, se acepta que se requiere una perfusión adecuada para la cicatrización de la anastomosis y los cirujanos suelen realizar diferentes controles antes y después de completar la anastomosis. De hecho, la mala vascularización arterial es un predictor independiente de falla anastomótica después de la resección rectal con anastomosis colorrectal. Actualmente, no hay datos sobre el papel de la isquemia venosa en la AL. El lazo de la vena mesentérica inferior (VMI) bajo el páncreas, se considera el estándar, y permite reducir la tensión sobre la anastomosis alargando el segmento de colon. Algunos autores argumentan que el lazo alto de la VMI es responsable de la estasis venosa y la isquemia venosa responsable de la LA. En la actualidad no existe ningún estudio que compare diferentes niveles de empate de IMV y la correlación con AL.