Legatura bassa contro legatura alta della vena mesenterica inferiore durante la chirurgia del cancro del colon-retto: uno studio clinico randomizzato (LOTHVEIN)

Il cancro del colon-retto rappresenta circa il 10% di tutti i tumori diagnosticati annualmente e dei decessi correlati al cancro in tutto il mondo. È il secondo tumore più comune diagnosticato nelle donne e il terzo negli uomini. Nelle donne, l'incidenza e la mortalità sono inferiori di circa il 25% rispetto agli uomini. Questi tassi variano anche geograficamente, con i tassi più alti osservati nei paesi più sviluppati. Con i continui progressi nei paesi in via di sviluppo, si prevede che l'incidenza del cancro del colon-retto in tutto il mondo aumenterà fino a 2,5 milioni di nuovi casi nel 2035. Le tendenze alla stabilizzazione e alla diminuzione tendono a essere osservate solo nei paesi altamente sviluppati. Questi sono stati principalmente attribuiti a programmi di screening a livello nazionale e all'aumento della diffusione della colonscopia in generale, sebbene anche i cambiamenti nello stile di vita e nella dieta possano contribuire. Al contrario, è stato osservato un preoccupante aumento di pazienti che si presentano con tumore del colon-retto di età inferiore ai 50 anni, in particolare tumore del retto e del colon sinistro. Sebbene fattori genetici, stile di vita, obesità e ambientali possano avere qualche associazione, le ragioni esatte di questo aumento non sono completamente comprese.

La sicurezza della chirurgia colorettale per le malattie oncologiche è notevolmente migliorata negli ultimi 50 anni grazie a una migliore preparazione preoperatoria, profilassi antibiotica, tecnica chirurgica e gestione postoperatoria. Dalla resezione addomino-perineale sono state sviluppate procedure nuove e meno aggressive (es. approccio laparoscopico e robotico, resezione endoluminale), sempre nel rispetto dei concetti di margini oncologicamente liberi (R0) e di evitare la disseminazione di cellule tumorali durante l'intervento chirurgico. Diversi anni fa, un ulteriore passo avanti nel campo della chirurgia colorettale è stata l'introduzione della suturatrice chirurgica, che ha permesso ai chirurghi di eseguire anastomosi più sicure e rapide soprattutto durante la chirurgia mini-invasiva. Negli ultimi decenni, inoltre, si sono diffuse procedure mini-invasive come l'escissione totale transanale del mesoretto con un esito clinico ancora migliore per i pazienti. C'è stato anche lo sviluppo e la diffusione di dispositivi robotici per aiutare le procedure chirurgiche.

Tuttavia, le complicazioni dopo la chirurgia del colon-retto sono ancora inevitabili. La loro gravità varia da lieve con un impatto minimo sul paziente, a grave e potenzialmente fatale, in caso di perdite anastomotiche (AL). L'AL è una delle complicanze più gravi della chirurgia colorettale a causa del suo impatto negativo sugli esiti sia a breve che a lungo termine. L'incidenza riportata in letteratura non è cambiata significativamente negli ultimi decenni nonostante i costanti miglioramenti sia nelle suture con punti metallici che manuali, nella valutazione preoperatoria del paziente, nonché nella tecnica chirurgica. L'incidenza riportata è di circa il 2,8-30% come tutti, di cui il 75% si verifica nell'anastomosi rettale con un tasso di mortalità del 2-16,4% e un tasso di morbilità del 20-35%. Molti fattori di rischio sono stati identificati in associazione con AL, come anastomosi di basso livello, sesso maschile e fumo; tuttavia, questi fattori sono tutti correlati al paziente e non modificabili. Tra gli altri elementi importanti più direttamente legati all'esperienza del chirurgo che possono compromettere la guarigione anastomotica, i più importanti sono l'eccessiva tensione a livello dell'anastomosi; guasto tecnico della cucitrice; perfusione sanguigna insufficiente. È generalmente accettato che sia necessaria un'adeguata perfusione per la guarigione anastomotica e i chirurghi di solito eseguono diversi controlli prima e dopo il completamento dell'anastomosi. Infatti, la scarsa vascolarizzazione arteriosa è un predittore indipendente di insufficienza anastomotica dopo resezione rettale con anastomosi colorettale. Attualmente non ci sono dati sul ruolo dell'ischemia venosa nell'AL. Il legame della vena mesenterica inferiore (IMV) sotto il pancreas, è considerato lo standard, e permette di ridurre la tensione sull'anastomosi allungando il segmento del colon. Alcuni autori sostengono che l'alto legame dell'IMV sia responsabile della stasi venosa e dell'ischemia venosa responsabile dell'AL. Al momento non esiste nessuno studio che confronti i diversi livelli di legame IMV e la correlazione con AL.