Aplikační výzkum endoskopické resekce na bázi pseudokapslí pro adenomy hypofýzy

一、Základ projektu Pseudokapsle byla poprvé popsána Costellom na počátku 20. století, která vznikla stlačením mezi nádorem a normální žlázou. Růst adenomu vede ke kompresi acinární struktury přilehlé normální žlázy, což vede k pseudokapsli bohaté na retikulin, která obaluje celý adenom. V posledních dvou desetiletích byl endoskopický endonazální přístup (EEA) značně vyvinut a zdokonalován pro resekci adenomů hypofýzy (PAs). Endoskopický panoramatický pohled je lepší, pokud jde o účinnost a bezpečnost pro operaci seláru, a studie uvádějí, že PA mohou být účinně resekovány pomocí EEA s minimální pooperační morbiditou. Oldfield a kolegové použili frázi „chirurgické pouzdro adenomu“ k popisu histologicky potvrzené pseudokapsuly v roce 2006, která byla nalezena asi u 50 % pacientů a bývá častější u větších nádorů. Studie zpracovávaly postup podél vnější strany pseudokapsle mezi adenomem a okolní normální tkání žlázy, čímž bylo dosaženo radikálního odstranění nádoru při zachování normální funkce hypofýzy. V posledních letech se tak pro radikálnější resekci nádoru ujal extrakapsulární resekce (ER), která zdůrazňovala význam pseudokapsuly jako chirurgické roviny.

U menších nádorů měla pseudokapsula tendenci existovat výrazněji a pokrývat celý nádor, zatímco u větších nádorů měla pseudokapsle tendenci být diskontinuální nebo narušená. Podobně v této studii výzkumníci zjistili, že ER byla více prováděna u mikroadenomů, zatímco intrakapsulární resekce (IR) byla více přijata u makroadenomů. Kromě toho u některých makroadenomů nebylo možné pseudokapsulu vidět, dokud nedošlo ke správnému intrakapsulárnímu odstranění objemu. Naproti tomu některé PA nevykazovaly žádnou nebo nedefinovatelnou pseudokapsulu; během celého výkonu byl adenom postupně vyřezáván po částech disektorem, kyretou s tupým prstencem a aspirátorem.

Ačkoli byly PA často přítomny v pseudokapsli a bylo hlášeno, že kompletní resekce tumoru pomocí techniky ER maximalizuje účinnost PA s pseudokapslemi, mnoho autorů se domnívá, že resekce bez ohrožení funkce hypofýzy je nezbytná pro zlepšení konečného zdravotního výsledku pacientů. V některých selektivních případech se doporučuje nekompletní resekce adenomu, protože se očekává, že je to pro pacienty nejlepší díky nižšímu výskytu komplikací a zachování funkce hypofýzy. Skutečné účinky kompletní resekce PA založené na ER jsou stále předmětem diskuse.

Funkce intaktní hypofýzy je považována za důležitější než úplné odstranění adenomu. Teoreticky je pro chirurgy obtížné během operace zcela exstirpovat pouze nádorové buňky bez odstranění jakékoli normální tkáně hypofýzy, protože ve většině případů je adenom přímo v kontaktu s normální hypofýzou. Někteří vědci zjistili, že samotná kapsle obsahuje nádorové buňky a může být hlavní příčinou přetrvávající hypersekrece hormonu a možná i zdrojem recidivy. Některé studie navíc zjistily, že pseudokapsle je narušena invazí tumoru, takže extrakapsulární odstranění a zvládnutí invaze tumoru mimo pseudokapsulu jsou klíčové pro dosažení úplného odstranění PA. U těchto refrakterních adenomů hypofýzy některé výzkumy doporučují agresivní resekci, zejména v případech IR resekce. V některých případech je nutná částečná resekce žlázy nebo resekce mediální stěny kavernózního sinu, protože studie ukázaly, že by to mohlo pomoci zlepšit biochemickou remisi hypofýzy.

Pseudokapsulová resekce adenomů hypofýzy se v posledních letech stala horkým tématem. Často se však zaměřuje na ovlivnění funkce hypofýzy po chirurgické resekci a na řešení a hodnocení chirurgických komplikací. Jak posílit rozpoznání normální hypofýzy a hypofyzární pseudokapsle snímkováním před operací? Jak zkombinovat předoperační rozpoznávání pseudokapsle s předoperačním zobrazením během operace? Jak potvrdit hranici mezi normální tkání a hypofýzou pomocí intraoperační patologie? Jaký druh léčebné strategie by měl být přijat pro adenomy hypofýzy různých velikostí? Existuje jen málo relevantních zpráv o výše uvedených pochybnostech. Standardizovaná operace pro adenom hypofýzy také chybí, i když může snížit trauma a komplikace; Existuje jen málo studií o vztahu mezi pooperačním zobrazením magnetickou rezonancí a souvisejícím vyšetřením endokrinních funkcí a hodnocením extra-apseudokapsulární resekce pro adenomy hypofýzy. Je naléhavé zřídit biologickou vzorkovou banku nádoru hypofýzy.

二、Obsah výzkumu:

1. Identifikovat tkáň hypofýzy a pseudokapsulu pomocí předoperačních zobrazovacích dat.
2. Zhodnotit význam předoperačního zobrazení vztahem mezi tumorem a pseudokapsulí během operace.
3. Zkoumat význam intraoperační rychlé patologie při excizi nádoru hypofýzy
4. Stanovit standardizované strategie chirurgické léčby nádorů hypofýzy.
5. K hodnocení chirurgické účinnosti byly použity pooperační zobrazovací data a klinické vyšetření endokrinních funkcí.
6. Založit biologickou vzorkovou banku nádoru hypofýzy.

三、Metoda výzkumu, technická cesta a pracovní plán

1. Obecná data a klinické projevy V této retrospektivní studii vyšetřovatelé zhodnotí pacienty v našich a spolupracujících institucích (Neurochirurgická klinika, Nemocnice Nantong University, Jiangsu, Čína; Neurochirurgická klinika, Subei People's Hospital v provincii Jiangsu, Čína; Neurochirurgické oddělení , The First People's Hospital of Changzhou, Jiangsu, China), kteří podstupují EHP pro PA. Informace budou shromažďovány z elektronických lékařských záznamů pacientů včetně prezentujících symptomy, operační poznámky, pooperační průběh, laboratorní data. Informovaný souhlas bude získán od všech pacientů.
2. Endokrinologická vyšetření Všichni pacienti podstoupí základní předoperační vyšetření hormonů hypofýzy včetně sérového kortizolu, volného tyroxinu, hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH), adrenokortikotropního hormonu (ACTH), růstového hormonu (GH) a inzulinu podobného růstového faktoru-1 (IGF-1), prolaktin (PRL), luteinizační hormon (LH) a folikuly stimulující hormon (FSH), testosteron (u mužů) a estradiol (u žen). Pooperační biochemická remise bude definována jako nejnižší hladina GH v séru 3000 ml/den. Hormonální stav bude hodnocen 1 týden a 3 měsíce po operaci a poté dvakrát ročně pro hodnocení funkcí předního laloku hypofýzy.
3. Zobrazovací analýza Všichni pacienti podstupují vyšetření magnetickou rezonancí s vysokým rozlišením (MRI) před operací, do 3 dnů, 3 měsíců, 6 měsíců a dvakrát ročně po operaci. Distribuci a hustotu hypofýzy bylo možné vidět na T1 vážených MR snímcích. Pozice přední komunikační tepny a vnitřní krkavice byla vidět na T2 vážených snímcích, což nám také umožňuje snížit chirurgická rizika. Počítačová tomografie je užitečná pro demonstraci stupně pneumatizace a umístění septací ve sfenoidálním sinu. Stupeň resekce byl vypočten měřením reziduálního objemu nádoru pomocí MRI dat. Skenování magnetickou rezonancí (MRI) bylo provedeno před operací, aby poskytlo vynikající podrobnosti o velikosti a struktuře nádoru, zejména pro rozlišení hranice mezi umístěním normální adenohypofýzy a pseudokapsuly.

4. Patologická vyšetření Všechny resekované nádorové tkáně byly hodnoceny rutinním patologickým a imunohistochemickým vyšetřením. Patologicky bylo vyšetřeno složení kompletních a fragmentárních pseudokapslí. Všechny tkáně získané ve studii byly fixovány paraformaldehydem a zalité v parafinu. Řezy byly obarveny hematoxylinem a eosinem nebo Massonovým trichromem.

   Funkce intaktní hypofýzy je považována za důležitější než úplné odstranění adenomu. Teoreticky je pro chirurgy obtížné během operace zcela exstirpovat pouze nádorové buňky bez odstranění jakékoli normální tkáně hypofýzy, protože ve většině případů se adenom přímo dotýká normální hypofýzy. minimalizovat dopad na funkce hypofýzy, podezřelá tkáň byla intraoperačně odeslána na patologické oddělení k histopatologii.

5. Strategie léčby různých typů nádorů hypofýzy Nefunkční adenom hypofýzy, PRL, GH, ACTH
6. V závislosti na různých velikostech nádorů a vývoji pseudokapslí vyšetřovatelé přijali různé resekční strategie.

U mikroadenomu vypadá obnažený povrch hypofýzy zcela normálně; byl proveden malý řez ve žláze v místě, kde se předpokládá adenom podle předoperačního zobrazení. Pravý disektor byl použit k oddělení tumoru a k zachování integrity pseudokapsuly a dosáhlo se totální extrakapsulární resekce. Obvykle je textura mikroadenomu měkká, což omezuje možnost extrakapsulární disekce. Pomocí malých prstencových kyret byl nádor odstraněn a dutina nádoru byla pečlivě prozkoumána.

U makroadenomů se během počátečních fází disekce nesnaží odstranit celý nádor nebo jej vytáhnout dopředu. Poté, co je intrakapsulární tumor zbaven objemu a částečně odstraněn, následuje střední-laterální nebo bazální-superiorní řád, reziduální tumor byl opatrně oddělen podél pseudokapsulárního rozhraní.

Pokud pseudokapsula nebyla v první fázi viditelná, vyšetřovatelé použili konvenční konzervativní intrakapsulární resekci. Vnitřní odstraňování objemu pokračovalo, dokud nebylo dosaženo vizualizace pseudokapsle nebo stěny kavernózního sinu. Extrakapsulární resekce pokračovala podél roviny, přičemž byla zachována co největší integrita pseudokapsuly.

Po vnitřním odstranění objemu, pokud byla pseudokapsula stále neidentifikovatelná, byl adenom postupně vyříznut po částech. Pozoruhodné je, že vyšetřovatelé přijali intenzivní excizi a pečlivé zametání, aby odstranili malé zbytky, které jsou skryté za fibrinovými membránami pro PA. Povrch hypofýzy byl odloupnut co nejtenčí plátek a lůžko tumoru bylo obvodově resekováno, aby se odstranil jakýkoli malý zbytek tumoru u pacientů s Cushingovou chorobou nebo akromegalií.

Pro minimalizaci dopadu na funkce hypofýzy byla podezřelá tkáň intraoperačně odeslána na patologické oddělení k histopatologii.