Ricerca applicativa sulla resezione endoscopica basata su pseudocapsule per adenomi ipofisari

一、Base del progetto La pseudocapsula fu descritta per la prima volta da Costello all'inizio del 1900, che si era formata dalla compressione tra il tumore e la ghiandola normale. La crescita dell'adenoma porta alla compressione della struttura acinosa della ghiandola normale adiacente, risultando in una pseudocapsula ricca di reticolina che racchiude l'intero adenoma. Negli ultimi due decenni, l'approccio endoscopico endonasale (EEA) è stato ampiamente sviluppato e perfezionato per la resezione degli adenomi ipofisari (PA). La vista panoramica endoscopica è superiore in termini di efficacia e sicurezza per la chirurgia sellare e gli studi hanno riportato che i PA possono essere efficacemente resecati dall'EEA con una minima morbilità postoperatoria. Oldfield e colleghi hanno usato la frase "capsula chirurgica dell'adenoma" per descrivere la pseudocapsula istologicamente confermata nel 2006 che è stata trovata in circa il 50% dei pazienti e tende ad essere più frequente nei tumori più grandi. La procedura elaborata dagli studi lungo la faccia esterna della pseudocapsula tra l'adenoma e il normale tessuto ghiandolare circostante ha ottenuto la rimozione radicale del tumore preservando la normale funzione ipofisaria. Così, negli ultimi anni, la resezione extracapsulare (ER), che ha sottolineato l'importanza della pseudocapsula come piano chirurgico, è stata adottata per una resezione più radicale del tumore.

Nei tumori più piccoli, la pseudocapsula tendeva ad esistere in modo più prominente e a coprire l'intero tumore, mentre nei tumori più grandi la pseudocapsula tendeva ad essere discontinua o interrotta. Allo stesso modo, nel presente studio, i ricercatori hanno scoperto che l'ER era più eseguito nei microadenomi, mentre la resezione intracapsulare (IR) era più adottata nei macroadenomi. Inoltre, in alcuni macroadenomi, la pseudocapsula non poteva essere vista fino al corretto debulking intracapsulare. Al contrario, alcuni PA hanno mostrato pseudocapsule assenti o indefinibili; durante l'intera procedura, l'adenoma è stato asportato progressivamente in modo graduale con un dissettore, una curetta ad anello smussato e un aspiratore.

Sebbene le PA fossero frequentemente presenti all'interno della pseudocapsula e la resezione completa del tumore utilizzando la tecnica ER sia stata segnalata per massimizzare l'efficacia delle PA con pseudocapsule, molti autori ritengono che la resezione senza compromettere la funzione pituitaria sia fondamentale per migliorare l'esito finale della salute dei pazienti. In alcuni casi selettivi, si consiglia una resezione incompleta dell'adenoma perché si prevede che sia la cosa migliore per i pazienti, attraverso tassi di complicanze inferiori e preservando la funzione ipofisaria. Gli effetti effettivi della resezione completa della PA basata su ER sono ancora in discussione.

La funzione intatta della ghiandola pituitaria è ritenuta più importante della rimozione totale dell'adenoma. In teoria, è difficile per i chirurghi estirpare completamente solo le cellule tumorali durante l'intervento chirurgico senza rimuovere alcun normale tessuto della ghiandola pituitaria perché nella maggior parte dei casi l'adenoma entra direttamente in contatto con la normale ghiandola pituitaria. Alcuni studiosi hanno scoperto che la capsula stessa contiene cellule tumorali e può essere una delle cause principali della persistente ipersecrezione dell'ormone e forse la fonte della recidiva. Inoltre, alcuni studi hanno rilevato che la pseudocapsula viene interrotta dall'invasione del tumore, quindi la rimozione extracapsulare e la gestione dell'invasione del tumore al di fuori della pseudocapsula sono fondamentali per ottenere la rimozione completa della PA. Per questi adenomi ipofisari refrattari, alcune ricerche raccomandano una resezione aggressiva, specialmente nei casi di resezione IR. In alcuni casi è necessaria la resezione parziale della ghiandola o la resezione della parete mediale del seno cavernoso poiché gli studi hanno dimostrato che potrebbe aiutare a migliorare la remissione biochimica per la ghiandola pituitaria.

La resezione basata su pseudocapsule per gli adenomi ipofisari è diventata un tema caldo negli ultimi anni. Tuttavia, spesso si concentra sull'influenza della funzione ipofisaria dopo resezione chirurgica e sulla gestione e valutazione delle complicanze chirurgiche. Come rafforzare il riconoscimento della normale pseudocapsula ipofisaria e ipofisaria mediante imaging prima dell'operazione? Come combinare il riconoscimento migliorato dell'immagine preoperatoria della pseudocapsula durante l'operazione? Come confermare il confine tra tessuto normale e ghiandola pituitaria mediante patologia intraoperatoria? Che tipo di strategia di trattamento dovrebbe essere adottata per adenomi ipofisari di diverse dimensioni? Ci sono pochi rapporti pertinenti sui dubbi di cui sopra. Manca anche l'intervento standardizzato per l'adenoma ipofisario, anche se può ridurre traumi e complicanze; Esistono pochi studi sulla relazione tra la risonanza magnetica postoperatoria e il relativo esame della funzione endocrina e la valutazione della resezione extr-apseudocapsulare per gli adenomi ipofisari. È urgente istituire una banca di campioni biologici di tumore ipofisario.

二、Contenuti della ricerca:

1. Identificare il tessuto ipofisario e la pseudocapsula mediante dati di imaging preoperatori.
2. Valutare il significato dell'imaging preoperatorio in base alla relazione tra tumore e pseudocapsula durante l'operazione.
3. Ricercare il significato della patologia rapida intraoperatoria nell'escissione del tumore ipofisario
4. Stabilire strategie di trattamento chirurgico standardizzate per i tumori ipofisari.
5. I dati di imaging postoperatorio e l'esame della funzione endocrina clinica sono stati utilizzati per valutare l'efficacia chirurgica.
6. Stabilire una banca di campioni biologici di tumore ipofisario.

三、Metodo di ricerca, percorso tecnico e piano di lavoro

1. Dati generali e manifestazioni cliniche In questo studio retrospettivo, i ricercatori esamineranno i pazienti nelle nostre istituzioni e in quelle di cooperazione (Dipartimento di Neurochirurgia, Ospedale affiliato dell'Università di Nantong, Jiangsu, Cina; Dipartimento di Neurochirurgia, Ospedale popolare Subei della provincia di Jiangsu, Cina; Dipartimento di Neurochirurgia , The First People's Hospital di Changzhou, Jiangsu, Cina) che si sottopongono a EEA per PA. Le informazioni verranno raccolte dalle cartelle cliniche elettroniche dei pazienti inclusi i sintomi di presentazione, le note operative, il decorso postoperatorio e i dati di laboratorio. Il consenso informato verrà ottenuto da tutti i pazienti.
2. Valutazioni endocrinologiche Tutti i pazienti vengono sottoposti a un esame preoperatorio dell'ormone ipofisario al basale che include cortisolo sierico, tiroxina libera, ormone di stimolazione tiroidea (TSH), ormone adrenocorticotropo (ACTH), ormone della crescita (GH) e fattore di crescita simile all'insulina-1 (IGF-1), prolattina (PRL), ormone luteinizzante (LH) e ormone follicolo-stimolante (FSH), testosterone (nei maschi) ed estradiolo (nelle femmine). La remissione biochimica postoperatoria sarà definita come un livello sierico nadir di GH di 3.000 ml/die. Lo stato ormonale sarà valutato a 1 settimana e 3 mesi dopo l'intervento chirurgico e successivamente due volte all'anno per valutare le funzioni dell'ipofisi anteriore.
3. Analisi di imaging Tutti i pazienti vengono sottoposti a risonanza magnetica (MRI) ad alta risoluzione prima dell'intervento, entro 3 giorni, 3 mesi, 6 mesi e due volte all'anno dopo l'intervento. La distribuzione e la densità della ghiandola pituitaria potrebbero essere viste su immagini RM pesate in T1. La posizione dell'arteria comunicante anteriore e dell'arteria carotide interna è visibile sulle immagini pesate in T2, consentendo anche di ridurre i rischi chirurgici. La tomografia computerizzata è utile per dimostrare il grado di pneumatizzazione e la localizzazione dei setti nel seno sfenoidale. Il grado di resezione è stato calcolato misurando il volume residuo del tumore utilizzando i dati MRI. La risonanza magnetica (MRI) è stata eseguita prima dell'intervento chirurgico per fornire dettagli eccellenti sulle dimensioni e sulla consistenza del tumore, in particolare per distinguere il confine tra la posizione della normale adenoipofisi e la pseudocapsula.

4. Esami patologici Tutti i tessuti tumorali resecati sono stati valutati mediante esame patologico e immunoistochimico di routine. La composizione delle pseudocapsule complete e frammentarie è stata esaminata patologicamente. Tutti i tessuti ottenuti nello studio sono stati fissati con paraformaldeide e inclusi in paraffina. Le sezioni sono state colorate utilizzando la colorazione con ematossilina ed eosina o la colorazione tricromica di Masson.

   La funzione intatta della ghiandola pituitaria è ritenuta più importante della rimozione totale dell'adenoma, in teoria, è difficile per i chirurghi estirpare completamente solo le cellule tumorali durante l'intervento chirurgico senza rimuovere alcun normale tessuto della ghiandola pituitaria perché nella maggior parte dei casi l'adenoma entra direttamente in contatto con la normale ghiandola pituitaria. minimizzare l'impatto sulle funzioni ipofisarie, il tessuto sospetto è stato inviato al reparto di patologia per istopatologia intraoperatoria.

5. Strategie di trattamento per diversi tipi di tumori ipofisari Adenoma ipofisario non funzionale, PRL, GH, ACTH
6. A seconda delle diverse dimensioni del tumore e dello sviluppo della pseudocapsula, i ricercatori hanno adottato diverse strategie di resezione.

Nel microadenoma, la superficie esposta della ghiandola pituitaria sembra del tutto normale; è stato praticato un piccolo taglio nella ghiandola nella posizione in cui è previsto l'adenoma secondo l'imaging preoperatorio. Il dissettore destro è stato utilizzato per separare il tumore e per preservare l'integrità della pseudocapsula, ottenendo una resezione extracapsulare totale. Di solito, la trama del microadenoma è morbida, limitando l'opzione della dissezione extracapsulare. Con piccole curette ad anello, il tumore viene rimosso e la cavità tumorale è stata esplorata meticolosamente.

Per i macroadenomi, non viene fatto alcun tentativo di rimuovere l'intero tumore o di tirarlo in avanti durante le fasi iniziali della dissezione. Dopo che il tumore intracapsulare è stato smontato e parzialmente rimosso seguito da un ordine mediano-laterale o basale-superiore, il tumore residuo è stato separato con cura lungo l'interfaccia pseudocapsulare.

Se la pseudocapsula non era visibile nella prima fase, i ricercatori hanno utilizzato la resezione intracapsulare conservativa convenzionale. Il debulking interno è continuato fino a quando non è stata ottenuta la visualizzazione della pseudocapsula o della parete del seno cavernoso. La resezione extracapsulare è proseguita lungo il piano, preservando quanta più integrità possibile della pseudocapsula.

Dopo il debulking interno, se la pseudocapsula era ancora non identificabile, l'adenoma veniva asportato progressivamente in modo graduale. È interessante notare che gli investigatori hanno adottato un'escissione intensiva e uno spazzamento meticoloso per rimuovere piccoli resti nascosti dietro le membrane di fibrina per PA. La superficie della ghiandola pituitaria è stata staccata una fetta il più sottile possibile e il letto tumorale è stato resecato circonferenzialmente per rimuovere qualsiasi piccolo residuo tumorale nei pazienti con malattia di Cushing o acromegalia.

Per ridurre al minimo l'impatto sulle funzioni ipofisarie, il tessuto sospetto è stato inviato al reparto di patologia per istopatologia intraoperatoria.