Pesquisa de aplicação em ressecção endoscópica baseada em pseudocápsula para adenomas hipofisários

一、Base do projeto A pseudocápsula foi descrita pela primeira vez por Costello no início de 1900, formada pela compressão entre o tumor e a glândula normal. O crescimento do adenoma leva à compressão da estrutura acinar da glândula normal adjacente, resultando em uma pseudocápsula rica em reticulina que envolve todo o adenoma. Nas últimas duas décadas, a abordagem endoscópica endonasal (EEA) foi extensivamente desenvolvida e refinada para a ressecção de adenomas hipofisários (PAs). A visão panorâmica endoscópica é superior em termos de eficácia e segurança para a cirurgia selar, e estudos relataram que os PAs podem ser efetivamente ressecados por EEA com mínima morbidade pós-operatória. Oldfield e colegas usaram a frase "cápsula cirúrgica de adenoma" para descrever a pseudocápsula histologicamente confirmada em 2006, que foi encontrada em cerca de 50% dos pacientes e tende a ser mais frequente em tumores maiores. Os estudos elaborados ao longo da face externa da pseudocápsula entre o adenoma e o tecido glandular normal circundante alcançaram a remoção radical do tumor, preservando a função hipofisária normal. Assim, nos últimos anos, a ressecção extracapsular (ER), que enfatizava a importância da pseudocápsula como plano cirúrgico, foi adotada para ressecção mais radical do tumor.

Em tumores menores, a pseudocápsula tende a existir de forma mais proeminente e a cobrir todo o tumor, enquanto em tumores maiores a pseudocápsula tende a ser descontínua ou rompida. Da mesma forma, no presente estudo, os pesquisadores descobriram que a RE foi mais realizada em microadenomas, enquanto a ressecção intracapsular (IR) foi mais adotada em macroadenomas. Além disso, em alguns macroadenomas, a pseudocápsula não pode ser visualizada até o desbastamento intracapsular adequado. Por outro lado, alguns APs não exibiram pseudocápsula ou pseudocápsula indefinível; durante todo o procedimento, o adenoma foi excisado aos poucos progressivamente com um dissecador, cureta de anel rombo e aspirador.

Embora os PAs estivessem frequentemente presentes na pseudocápsula e a ressecção completa do tumor usando a técnica ER tenha sido relatada para maximizar a eficácia dos PAs com pseudocápsulas, muitos autores acreditam que a ressecção sem comprometer a função hipofisária é imperativa para melhorar o resultado final da saúde dos pacientes. Em alguns casos seletivos, a ressecção incompleta do adenoma é aconselhada porque se espera que seja o melhor para os pacientes, por menores taxas de complicações e preservação da função hipofisária. Os efeitos reais da ressecção completa de PA com base em ER ainda estão em debate.

A função intacta da glândula pituitária é considerada mais importante do que a remoção total do adenoma. Teoricamente, é difícil para os cirurgiões extirpar completamente apenas as células tumorais durante a cirurgia sem remover qualquer tecido normal da glândula pituitária porque, na maioria dos casos, o adenoma entra em contato direto com a glândula pituitária normal. Alguns estudiosos descobriram que a própria cápsula contém células tumorais e pode ser a principal causa de hipersecreção persistente do hormônio e possivelmente a fonte de recorrência. Além disso, alguns estudos descobriram que a pseudocápsula é rompida pela invasão tumoral, de modo que a remoção extracapsular e o manejo da invasão tumoral fora da pseudocápsula são cruciais para realizar a remoção completa do AP. Para esses adenomas hipofisários refratários, algumas pesquisas recomendam ressecção agressiva, especialmente em casos de ressecção IR. A ressecção parcial da glândula ou ressecção da parede medial do seio cavernoso é necessária em alguns casos, pois estudos mostraram que ela poderia ajudar a melhorar a remissão bioquímica da hipófise.

A ressecção baseada em pseudocápsulas para adenomas hipofisários tornou-se um tema quente nos últimos anos. No entanto, muitas vezes se concentra na influência da função hipofisária após a ressecção cirúrgica e no manejo e avaliação das complicações cirúrgicas. Como fortalecer o reconhecimento da hipófise normal e da pseudocápsula hipofisária por imagem antes da operação? Como combinar o reconhecimento aprimorado da imagem pré-operatória da pseudocápsula durante a operação? Como confirmar o limite entre tecido normal e glândula pituitária por patologia intraoperatória? Que tipo de estratégia de tratamento deve ser adotada para adenomas hipofisários de diferentes tamanhos? Existem poucos relatos relevantes sobre as dúvidas acima. Também falta operação padronizada para adenoma hipofisário, mesmo que possa reduzir traumas e complicações; Existem poucos estudos sobre a relação entre a ressonância magnética pós-operatória e o exame da função endócrina relacionada e a avaliação da ressecção extr-apseudocapsular para adenomas hipofisários. É urgente estabelecer um banco de amostras biológicas de tumor hipofisário.

二、Conteúdo de pesquisa:

1. Identificar o tecido hipofisário e a pseudocápsula por meio de dados de imagem pré-operatórios.
2. Avaliar a importância da imagem pré-operatória pela relação entre o tumor e a pseudocápsula durante a operação.
3. Pesquisar o significado da patologia rápida intraoperatória na excisão do tumor hipofisário
4. Estabelecer estratégias padronizadas de tratamento cirúrgico para tumores hipofisários.
5. Dados de imagem pós-operatórios e exame de função endócrina clínica foram usados ​​para avaliar a eficácia cirúrgica.
6. Estabelecer banco de amostra biológica de tumor hipofisário.

三、Método de pesquisa, percurso técnico e plano de trabalho

1. Dados Gerais e Manifestações Clínicas Neste estudo retrospectivo, os investigadores revisarão pacientes em nossas instituições e instituições de cooperação (Departamento de Neurocirurgia, Hospital Afiliado da Universidade de Nantong, Jiangsu, China; Departamento de Neurocirurgia, Subei People's Hospital da província de Jiangsu, China; Departamento de Neurocirurgia , The First People's Hospital of Changzhou, Jiangsu, China) que se submetem a EEA para PAs. As informações serão coletadas dos prontuários eletrônicos dos pacientes, incluindo sintomas de apresentação, notas operatórias, curso pós-operatório e dados laboratoriais. O consentimento informado será obtido de todos os pacientes.
2. Avaliações endocrinológicas Todos os pacientes são submetidos a um exame basal de hormônio hipofisário pré-operatório, incluindo cortisol sérico, tiroxina livre, hormônio estimulante da tireoide (TSH), hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), hormônio do crescimento (GH) e fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), prolactina (PRL), hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo estimulante (FSH), testosterona (nos homens) e estradiol (nas mulheres). A remissão bioquímica pós-operatória será definida como um nível sérico de GH nadir de 3.000 ml/dia. O estado hormonal será avaliado em 1 semana e 3 meses após a cirurgia e duas vezes por ano a partir de então para avaliar as funções da hipófise anterior.
3. Análise de imagem Todos os pacientes são submetidos a exame de ressonância magnética (MRI) de alta resolução antes da operação, dentro de 3 dias, 3 meses, 6 meses e duas vezes por ano após a cirurgia. A distribuição e a densidade da glândula pituitária podem ser vistas nas imagens de RM ponderadas em T1. A posição da artéria comunicante anterior e da artéria carótida interna pode ser visualizada nas imagens ponderadas em T2, permitindo também reduzir os riscos cirúrgicos. A tomografia computadorizada é útil para demonstrar o grau de pneumatização e a localização das septações no seio esfenoidal. O grau de ressecção foi calculado medindo o volume residual do tumor usando dados de ressonância magnética. A ressonância magnética (MRI) foi realizada antes da cirurgia para fornecer excelentes detalhes sobre o tamanho e a textura do tumor, especialmente para distinguir o limite entre a localização da adeno-hipófise normal e a pseudocápsula.

4. Exames patológicos Todos os tecidos tumorais ressecados foram avaliados por exames patológicos e imuno-histoquímicos de rotina. A composição de pseudocápsulas completas e fragmentárias foi examinada patologicamente. Todos os tecidos obtidos no estudo foram fixados em paraformaldeído e embebidos em parafina. Os cortes foram corados com coloração de hematoxilina e eosina ou coloração com tricrômico de Masson.

   A função intacta da glândula pituitária é considerada mais importante do que a remoção total do adenoma. Teoricamente, é difícil para os cirurgiões extirpar completamente apenas as células tumorais durante a cirurgia sem remover qualquer tecido normal da glândula pituitária porque, na maioria dos casos, o adenoma entra em contato direto com a glândula pituitária normal. minimizar o impacto nas funções hipofisárias, o tecido suspeito foi enviado ao departamento de patologia para histopatologia no intraoperatório.

5. Estratégias de tratamento para diferentes tipos de tumores hipofisários Adenoma hipofisário não funcionante, PRL, GH, ACTH
6. Dependendo dos diferentes tamanhos de tumor e desenvolvimento da pseudocápsula, os investigadores adotaram diferentes estratégias de ressecção.

No microadenoma, a superfície exposta da glândula pituitária parece completamente normal; um pequeno corte foi feito na glândula no local onde o adenoma é esperado de acordo com a imagem pré-operatória. O dissector direito foi utilizado para separar o tumor e preservar a integridade da pseudocápsula, obtendo-se a ressecção extracapsular total. Normalmente, a textura do microadenoma é mole, limitando a opção de dissecção extracapsular. Com pequenas curetas de anel, o tumor é removido e a cavidade tumoral é explorada meticulosamente.

Para macroadenomas, nenhuma tentativa é feita para remover todo o tumor ou puxá-lo para frente durante as fases iniciais da dissecção. Depois que o tumor intracapsular é reduzido e parcialmente removido seguido por uma ordem mediano-lateral ou basal-superior, o tumor residual foi separado cuidadosamente ao longo da interface pseudocapsular.

Se a pseudocápsula não fosse visível no primeiro estágio, os investigadores usaram a ressecção intracapsular conservadora convencional. A redução interna foi continuada até que a visualização da pseudocápsula ou da parede do seio cavernoso fosse alcançada. A ressecção extracapsular foi continuada ao longo do plano, preservando o máximo possível a integridade da pseudocápsula.

Após a redução interna, se a pseudocápsula ainda não fosse identificável, o adenoma era extirpado progressivamente aos poucos. Digno de nota, os investigadores adotaram excisão intensiva e varredura meticulosa para remover pequenos remanescentes que estão escondidos atrás das membranas de fibrina para PA. A superfície da glândula pituitária foi retirada em uma fatia tão fina quanto possível, e o leito tumoral foi ressecado circunferencialmente para remover qualquer pequeno remanescente tumoral em pacientes com doença de Cushing ou acromegalia.

Para minimizar o impacto nas funções hipofisárias, o tecido suspeito foi enviado ao departamento de patologia para histopatologia no intraoperatório.