Badania aplikacyjne nad endoskopową resekcją gruczolaków przysadki z użyciem pseudokapsułek

一、Podstawa projektu Pseudotorebka została po raz pierwszy opisana przez Costello na początku XX wieku i powstała w wyniku kompresji między guzem a prawidłowym gruczołem. Wzrost gruczolaka prowadzi do kompresji groniastej struktury sąsiedniego prawidłowego gruczołu, w wyniku czego powstaje bogata w retikulinę pseudotorebka, która otacza cały gruczolak. W ciągu ostatnich dwóch dekad szeroko rozwinięto i udoskonalono endoskopowe podejście endonasowe (EEA) do resekcji gruczolaków przysadki (PA). Endoskopowy widok panoramiczny jest lepszy pod względem skuteczności i bezpieczeństwa w przypadku operacji siodła, a badania wykazały, że PA można skutecznie wyciąć za pomocą EEA przy minimalnej zachorowalności pooperacyjnej. Oldfield i współpracownicy użyli wyrażenia „torebka chirurgiczna gruczolaka”, aby opisać potwierdzoną histologicznie pseudotorebkę w 2006 roku, którą stwierdzono u około 50% pacjentów i częściej występuje w większych guzach. W badaniach opracowano procedurę wzdłuż zewnętrznej powierzchni torebki rzekomej między gruczolakiem a otaczającą prawidłową tkanką gruczołu, co pozwoliło na radykalne usunięcie guza przy zachowaniu prawidłowej funkcji przysadki. Dlatego w ostatnich latach do bardziej radykalnej resekcji guza przyjęto resekcję zewnątrztorebkową (ER), w której podkreślono znaczenie pseudotorebki jako płaszczyzny chirurgicznej.

W mniejszych guzach pseudotorebka miała tendencję do występowania bardziej widocznego i pokrywania całego guza, podczas gdy w większych guzach pseudotorebka miała tendencję do nieciągłości lub przerwania. Podobnie w niniejszym badaniu badacze stwierdzili, że ER była częściej wykonywana w mikrogruczolakach, podczas gdy resekcja wewnątrztorebkowa (IR) była częściej stosowana w makrogruczolakach. Co więcej, w niektórych makrogruczolakach pseudotorebka nie była widoczna do czasu prawidłowego odciążenia wewnątrztorebkowego. Dla kontrastu, niektóre PA nie wykazywały pseudokapsułki lub były niemożliwe do zdefiniowania; podczas całej procedury gruczolaka wycinano stopniowo fragmentarycznie za pomocą dysektora, tępej kirety pierścieniowej i aspiratora.

Chociaż PA były często obecne w pseudotorebce i donoszono, że całkowita resekcja guza przy użyciu techniki ER maksymalizuje skuteczność PA z pseudotorebkami, wielu autorów uważa, że ​​resekcja bez pogorszenia funkcji przysadki jest niezbędna do poprawy ostatecznego wyniku zdrowotnego pacjentów. W niektórych wybiórczych przypadkach zaleca się niecałkowitą resekcję gruczolaka, ponieważ oczekuje się, że jest to najlepsze dla pacjentów ze względu na mniejszą częstość powikłań i zachowanie funkcji przysadki. Rzeczywiste skutki całkowitej resekcji PA na podstawie ER są nadal przedmiotem dyskusji.

Uważa się, że nienaruszona funkcja przysadki mózgowej jest ważniejsza niż całkowite usunięcie gruczolaka. Teoretycznie chirurgom trudno jest całkowicie usunąć podczas operacji tylko komórki nowotworowe bez usuwania normalnej tkanki przysadki, ponieważ w większości przypadków gruczolak styka się bezpośrednio z normalną przysadką mózgową. Niektórzy uczeni stwierdzili, że sama kapsułka zawiera komórki nowotworowe i może być główną przyczyną uporczywego nadmiernego wydzielania hormonu i prawdopodobnie źródłem nawrotów. Ponadto niektóre badania wykazały, że pseudotorebka jest rozrywana przez inwazję nowotworu, tak więc zewnątrztorebkowe usunięcie i zarządzanie inwazją guza poza pseudotorebką są kluczowe dla całkowitego usunięcia PA. W przypadku tych opornych gruczolaków przysadki niektóre badania zalecają agresywną resekcję, zwłaszcza w przypadkach resekcji IR. Częściowa resekcja gruczołu lub resekcja przyśrodkowej ściany zatoki jamistej jest konieczna w niektórych przypadkach, ponieważ badania wykazały, że może to poprawić remisję biochemiczną przysadki mózgowej.

Pseudokapsułkowa resekcja gruczolaków przysadki stała się gorącym tematem w ostatnich latach. Jednak często koncentruje się na wpływie funkcji przysadki po resekcji chirurgicznej oraz leczeniu i ocenie powikłań chirurgicznych. Jak wzmocnić rozpoznawanie prawidłowej przysadki i pseudotorebki przysadki poprzez obrazowanie przedoperacyjne? Jak połączyć przedoperacyjne ulepszone obrazowanie rozpoznawania pseudotorebki podczas operacji? Jak potwierdzić granicę między prawidłową tkanką a przysadką za pomocą patologii śródoperacyjnej? Jaką strategię leczenia należy przyjąć w przypadku gruczolaków przysadki różnej wielkości? Niewiele jest istotnych doniesień dotyczących powyższych wątpliwości. Brak jest również standaryzowanej operacji gruczolaka przysadki, nawet jeśli może ona zmniejszyć uraz i powikłania; Istnieje niewiele badań dotyczących związku między pooperacyjnym obrazowaniem metodą rezonansu magnetycznego i powiązanym badaniem funkcji endokrynologicznych a oceną resekcji zewnątrztorebkowej gruczolaków przysadki. Istnieje pilna potrzeba stworzenia banku próbek biologicznych guza przysadki.

Treść badań:

1. Aby zidentyfikować tkankę przysadki mózgowej i pseudotorebkę na podstawie przedoperacyjnych danych obrazowych.
2. Ocena znaczenia obrazowania przedoperacyjnego na podstawie zależności między guzem a pseudotorebką podczas operacji.
3. Zbadanie znaczenia śródoperacyjnej szybkiej patologii w wycięciu guza przysadki
4. Ustalenie znormalizowanych strategii leczenia chirurgicznego guzów przysadki.
5. Do oceny skuteczności chirurgicznej wykorzystano pooperacyjne dane obrazowe i kliniczne badanie funkcji endokrynologicznych.
6. Stworzenie banku próbek biologicznych guza przysadki.

三、Metoda badań, droga techniczna i plan pracy

1. Ogólne dane i manifestacje kliniczne W tym retrospektywnym badaniu badacze dokonają przeglądu pacjentów w naszych i współpracujących instytucjach (Klinika Neurochirurgii Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Nantong, Jiangsu, Chiny; Oddział Neurochirurgii Szpitala Ludowego Subei w prowincji Jiangsu, Chiny; Oddział Neurochirurgii , The First People's Hospital of Changzhou, Jiangsu, Chiny), którzy przechodzą EEA dla PA. Informacje będą zbierane z elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów obejmującej objawy, notatki operacyjne, przebieg pooperacyjny, dane laboratoryjne. Świadoma zgoda zostanie uzyskana od wszystkich pacjentów.
2. Ocena endokrynologiczna Wszyscy pacjenci przechodzą przedoperacyjne podstawowe badanie hormonów przysadki mózgowej, w tym kortyzolu w surowicy, wolnej tyroksyny, hormonu tyreotropowego (TSH), hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), hormonu wzrostu (GH) i insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 (IGF-1), prolaktyna (PRL), hormon luteinizujący (LH) i folikulotropowy (FSH), testosteron (u mężczyzn) i estradiol (u kobiet). Pooperacyjna remisja biochemiczna zostanie zdefiniowana jako nadir poziomu GH w surowicy wynoszący 3000 ml/dobę. Stan hormonalny zostanie oceniony po 1 tygodniu i 3 miesiącach od operacji, a następnie dwa razy w roku w celu oceny funkcji przedniego płata przysadki.
3. Analiza obrazowa Wszyscy pacjenci poddawani są badaniu rezonansu magnetycznego (MRI) o wysokiej rozdzielczości przed operacją, w ciągu 3 dni, 3 miesięcy, 6 miesięcy i dwa razy w roku po operacji. Rozmieszczenie i gęstość przysadki można było zobaczyć na obrazach MR zależnych od T1. Położenie tętnicy łączącej przedniej i tętnicy szyjnej wewnętrznej można było zobaczyć na obrazach T2-zależnych, co również pozwoliło nam zmniejszyć ryzyko chirurgiczne. Tomografia komputerowa jest przydatna do wykazania stopnia pneumatyzacji i umiejscowienia przegród w zatoce klinowej. Stopień resekcji obliczono mierząc pozostałą objętość guza przy użyciu danych MRI. Badanie rezonansu magnetycznego (MRI) wykonano przed operacją, aby uzyskać szczegółowe informacje na temat wielkości i tekstury guza, zwłaszcza w celu rozróżnienia granicy między lokalizacją prawidłowej gruczolakowatej przysadki a rzekomą torebką.

4. Badania patologiczne Wszystkie wycięte tkanki guza oceniano za pomocą rutynowych badań patologicznych i immunohistochemicznych. Zbadano patologicznie skład całych i fragmentarycznych pseudokapsułek. Wszystkie tkanki uzyskane w badaniu zostały utrwalone paraformaldehydem i zatopione w parafinie. Skrawki barwiono za pomocą barwienia hematoksyliną i eozyną lub barwienia trichromem Massona.

   Uważa się, że nienaruszona czynność przysadki mózgowej jest ważniejsza niż całkowite usunięcie gruczolaka. Teoretycznie chirurgom trudno jest całkowicie usunąć podczas operacji wyłącznie komórki nowotworowe bez usuwania normalnej tkanki przysadki, ponieważ w większości przypadków gruczolak styka się bezpośrednio z normalną przysadką mózgową. zminimalizować wpływ na funkcje przysadki, podejrzaną tkankę przekazano śródoperacyjnie do oddziału patologii w celu histopatologii.

5. Strategie leczenia różnych typów guzów przysadki Nieczynny gruczolak przysadki, PRL, GH, ACTH
6. W zależności od różnych rozmiarów guza i rozwoju pseudotorebek badacze przyjęli różne strategie resekcji.

W mikrogruczolaku odsłonięta powierzchnia przysadki mózgowej wygląda zupełnie normalnie; dokonano niewielkiego nacięcia w gruczole w miejscu spodziewanego gruczolaka zgodnie z obrazowaniem przedoperacyjnym. Prawego dysektora użyto do oddzielenia guza i zachowania integralności pseudotorebki oraz uzyskano całkowitą zewnątrztorebkową resekcję. Zwykle tekstura mikrogruczolaka jest miękka, co ogranicza możliwość preparowania zewnątrztorebkowego. Za pomocą małych kiret pierścieniowych guz jest usuwany, a jama guza jest skrupulatnie badana.

W przypadku makrogruczolaków nie podejmuje się prób usunięcia całego guza ani wyciągnięcia go do przodu podczas początkowej fazy rozwarstwienia. Po usunięciu guza wewnątrztorebkowego i częściowym usunięciu, a następnie wykonaniu porządku środkowo-bocznego lub podstawno-górnego, resztkowy guz ostrożnie oddzielono wzdłuż interfejsu pseudotorebkowego.

Jeśli pseudotorebka nie była widoczna w pierwszym etapie, badacze zastosowali konwencjonalną konserwatywną resekcję wewnątrztorebkową. Odciążenie wewnętrzne kontynuowano aż do uzyskania wizualizacji pseudotorebki lub ściany zatoki jamistej. Resekcję zewnątrztorebkową kontynuowano wzdłuż płaszczyzny, zachowując możliwie największą integralność pseudotorebki.

Po wewnętrznym odciążeniu, jeśli pseudotorebka była nadal niemożliwa do zidentyfikowania, gruczolaka stopniowo wycinano fragmentarycznie. Warto zauważyć, że badacze przyjęli intensywne wycięcie i skrupulatne zamiatanie, aby usunąć małe pozostałości, które są ukryte za błonami fibrynowymi dla PA. Powierzchnię przysadki usunięto w jak najcieńszym skrawku, a łożysko guza wycięto obwodowo w celu usunięcia wszelkich niewielkich pozostałości guza u pacjentów z chorobą Cushinga lub akromegalią.

Aby zminimalizować wpływ na funkcje przysadki, podejrzaną tkankę przesłano śródoperacyjnie na oddział patologii w celu histopatologii.