Anwendungsforschung zur endoskopischen Pseudokapsel-basierten Resektion von Hypophysenadenomen

一、Projektbasis Die Pseudokapsel wurde erstmals von Costello in den frühen 1900er Jahren beschrieben, die durch die Kompression zwischen dem Tumor und der normalen Drüse gebildet wurde. Das Adenomwachstum führt zu einer Kompression der Azinusstruktur der angrenzenden normalen Drüse, was zu einer retikulinreichen Pseudokapsel führt, die das gesamte Adenom umhüllt. In den letzten zwei Jahrzehnten wurde der endoskopische endonasale Zugang (EEA) für die Resektion von Hypophysenadenomen (PAs) umfassend entwickelt und verfeinert. Die endoskopische Panoramaansicht ist in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit bei Sellaoperationen überlegen, und Studien haben berichtet, dass PAs durch EEA mit minimaler postoperativer Morbidität effektiv reseziert werden können. Oldfield und Kollegen verwendeten den Ausdruck „chirurgische Kapsel des Adenoms“, um die histologisch bestätigte Pseudokapsel im Jahr 2006 zu beschreiben, die bei etwa 50 % der Patienten gefunden wurde und bei größeren Tumoren tendenziell häufiger auftritt. Das in den Studien ausgearbeitete Verfahren entlang der Außenfläche der Pseudokapsel zwischen dem Adenom und dem umgebenden normalen Drüsengewebe erreichte eine radikale Entfernung des Tumors, während die normale Hypophysenfunktion erhalten blieb. Daher wurde in den letzten Jahren die extrakapsuläre Resektion (ER), die die Bedeutung der Pseudokapsel als Operationsebene betonte, für eine radikalere Resektion des Tumors übernommen.

Bei kleineren Tumoren neigte die Pseudokapsel dazu, prominenter zu existieren und den gesamten Tumor zu bedecken, wohingegen bei größeren Tumoren die Pseudokapsel dazu neigte, diskontinuierlich oder unterbrochen zu sein. In ähnlicher Weise fanden die Forscher in der vorliegenden Studie heraus, dass ER häufiger bei Mikroadenomen durchgeführt wurde, während intrakapsuläre Resektion (IR) eher bei Makroadenomen angewendet wurde. Darüber hinaus war bei einigen Makroadenomen die Pseudokapsel bis zum richtigen intrakapsulären Debulking nicht zu sehen. Im Gegensatz dazu zeigten einige PAs keine oder undefinierbare Pseudokapsel; während des gesamten Verfahrens wurde das Adenom schrittweise mit einem Dissektor, einer stumpfen Ringkürette und einem Aspirator exzidiert.

Obwohl PAs häufig in der Pseudokapsel vorhanden waren und eine vollständige Tumorresektion mit der ER-Technik berichtet wurde, um die Wirksamkeit von PAs mit Pseudokapseln zu maximieren, glauben viele Autoren, dass eine Resektion ohne Beeinträchtigung der Hypophysenfunktion unerlässlich ist, um das endgültige Gesundheitsergebnis der Patienten zu verbessern. In einigen ausgewählten Fällen wird zu einer inkompletten Adenomresektion geraten, da zu erwarten ist, dass dies durch niedrigere Komplikationsraten und den Erhalt der Hypophysenfunktion das Beste für die Patienten ist. Die tatsächlichen Auswirkungen einer ER-basierten vollständigen Resektion von PA werden noch diskutiert.

Eine intakte Funktion der Hypophyse wird als wichtiger erachtet als die vollständige Entfernung des Adenoms. Theoretisch ist es für Chirurgen schwierig, während der Operation nur Tumorzellen vollständig zu entfernen, ohne normales Hypophysengewebe zu entfernen, da das Adenom in den meisten Fällen direkt mit der normalen Hypophyse in Kontakt kommt. Einige Wissenschaftler fanden heraus, dass die Kapsel selbst Tumorzellen enthält und eine Hauptursache für die anhaltende Hypersekretion des Hormons und möglicherweise die Quelle für ein Wiederauftreten sein könnte. Darüber hinaus haben einige Studien herausgefunden, dass die Pseudokapsel durch Tumorinvasion zerstört wird, sodass die extrakapsuläre Entfernung und das Management der Tumorinvasion außerhalb der Pseudokapsel entscheidend sind, um eine vollständige PA-Entfernung zu erreichen. Für diese refraktären Hypophysenadenome empfehlen einige Forschungsergebnisse eine aggressive Resektion, insbesondere in Fällen einer IR-Resektion. In einigen Fällen ist eine partielle Drüsenresektion oder Resektion der medialen Wand des Sinus cavernosus erforderlich, da Studien gezeigt haben, dass dies zur Verbesserung der biochemischen Remission der Hypophyse beitragen könnte.

Die Pseudokapsel-basierte Resektion von Hypophysenadenomen ist in den letzten Jahren zu einem heißen Thema geworden. Es konzentriert sich jedoch häufig auf den Einfluss der Hypophysenfunktion nach chirurgischer Resektion und das Management und die Bewertung chirurgischer Komplikationen. Wie kann die Erkennung einer normalen Hypophyse und Hypophysen-Pseudokapsel durch Bildgebung vor der Operation gestärkt werden? Wie kombiniert man die präoperative bildgestützte Erkennung der Pseudokapsel während der Operation? Wie kann die Grenze zwischen normalem Gewebe und Hypophyse durch intraoperative Pathologie bestätigt werden? Welche Behandlungsstrategie sollte bei Hypophysenadenomen unterschiedlicher Größe angewendet werden? Es gibt nur wenige relevante Berichte zu den oben genannten Zweifeln. Eine standardisierte Operation für Hypophysenadenom fehlt ebenfalls, auch wenn sie Traumata und Komplikationen reduzieren kann; Es gibt nur wenige Studien zum Zusammenhang zwischen der postoperativen Magnetresonanztomographie und der damit verbundenen Untersuchung der endokrinen Funktion und der Bewertung der extr-apseudokapsulären Resektion für Hypophysenadenome. Es ist dringend erforderlich, eine biologische Probenbank für Hypophysentumoren einzurichten.

二、Forschungsinhalte:

1. Identifizierung des Hypophysengewebes und der Pseudokapsel durch präoperative Bildgebungsdaten.
2. Bewertung der Bedeutung der präoperativen Bildgebung durch die Beziehung zwischen Tumor und Pseudokapsel während der Operation.
3. Erforschung der Bedeutung der intraoperativen Schnellpathologie bei der Exzision von Hypophysentumoren
4. Etablierung standardisierter chirurgischer Behandlungsstrategien für Hypophysentumoren.
5. Postoperative Bildgebungsdaten und eine klinische endokrine Funktionsuntersuchung wurden verwendet, um die chirurgische Wirksamkeit zu bewerten.
6. Einrichtung einer biologischen Probenbank von Hypophysentumoren.

三、Forschungsmethode, technischer Weg und Arbeitsplan

1. Allgemeine Daten und klinische Manifestationen In dieser retrospektiven Studie werden die Forscher Patienten in unseren und kooperierenden Einrichtungen (Abteilung für Neurochirurgie, angegliedertes Krankenhaus der Nantong-Universität, Jiangsu, China; Abteilung für Neurochirurgie, Volkskrankenhaus Subei der Provinz Jiangsu, China; Abteilung für Neurochirurgie) untersuchen , The First People's Hospital of Changzhou, Jiangsu, China), die sich dem EEA für PAs unterziehen. Die Informationen werden aus den elektronischen Krankenakten der Patienten gesammelt, einschließlich Symptomen, Operationsnotizen, postoperativem Verlauf und Labordaten. Eine Einverständniserklärung wird von allen Patienten eingeholt.
2. Endokrinologische Untersuchungen Alle Patienten werden einer präoperativen Hypophysenhormon-Basisuntersuchung unterzogen, einschließlich Serumcortisol, freies Thyroxin, Schilddrüsenstimulationshormon (TSH), adrenocorticotropes Hormon (ACTH), Wachstumshormon (GH) und Insulin-ähnlicher Wachstumsfaktor-1 (IGF-1), Prolaktin (PRL), luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH), Testosteron (bei Männern) und Östradiol (bei Frauen). Postoperative biochemische Remission wird als Nadir-Serum-GH-Spiegel von 3.000 ml/Tag definiert. Der Hormonstatus wird 1 Woche und 3 Monate nach der Operation und danach zweimal pro Jahr bewertet, um die Funktionen der vorderen Hypophyse zu bewerten.
3. Bildgebende Analyse Alle Patienten werden vor der Operation, innerhalb von 3 Tagen, 3 Monaten, 6 Monaten und zweimal pro Jahr nach der Operation einer hochauflösenden Magnetresonanztomographie (MRT)-Untersuchung unterzogen. Die Verteilung und Dichte der Hypophyse war auf T1-gewichteten MR-Bildern zu erkennen. Auf den T2-gewichteten Aufnahmen konnte die Lage der A. communis anterior und A. carotis interna gut gesehen werden, wodurch wir auch das Operationsrisiko reduzieren konnten. Die Computertomographie ist hilfreich, um den Grad der Pneumatisierung und die Lokalisation von Septierungen in der Keilbeinhöhle darzustellen. Der Grad der Resektion wurde durch Messung des Resttumorvolumens anhand von MRT-Daten berechnet. Die Magnetresonanztomographie (MRT) wurde vor der Operation durchgeführt, um hervorragende Details über die Größe und Textur des Tumors zu liefern, insbesondere um die Grenze zwischen der Lage der normalen Adenohypophyse und der Pseudokapsel zu unterscheiden.

4. Pathologische Untersuchungen Alle resezierten Tumorgewebe wurden durch routinemäßige pathologische und immunhistochemische Untersuchung bewertet. Die Zusammensetzung vollständiger und fragmentarischer Pseudokapseln wurde pathologisch untersucht. Alle in der Studie erhaltenen Gewebe wurden mit Paraformaldehyd fixiert und in Paraffin eingebettet. Die Schnitte wurden unter Verwendung von Hämatoxylin- und Eosin-Färbung oder Masson-Trichrom-Färbung gefärbt.

   Eine intakte Funktion der Hypophyse wird als wichtiger erachtet als die vollständige Entfernung des Adenoms. Theoretisch ist es für Chirurgen schwierig, während der Operation nur Tumorzellen vollständig zu entfernen, ohne normales Hypophysengewebe zu entfernen, da das Adenom in den meisten Fällen direkt mit der normalen Hypophyse in Kontakt kommt Um die Auswirkungen auf die Hypophysenfunktion zu minimieren, wurde das verdächtige Gewebe intraoperativ zur Histopathologie an die Pathologieabteilung geschickt.

5. Behandlungsstrategien für verschiedene Arten von Hypophysentumoren Hypophysenadenom ohne Funktion, PRL, GH, ACTH
6. Je nach unterschiedlicher Tumorgröße und Pseudokapselentwicklung wandten die Forscher unterschiedliche Resektionsstrategien an.

Beim Mikroadenom sieht die exponierte Oberfläche der Hypophyse völlig normal aus; In der Drüse wurde an der Stelle, an der das Adenom gemäß der präoperativen Bildgebung zu erwarten ist, ein kleiner Schnitt vorgenommen. Der rechte Dissektor wurde verwendet, um den Tumor zu trennen und die Integrität der Pseudokapsel zu erhalten, und es wurde eine totale extrakapsuläre Resektion erreicht. Normalerweise ist die Textur des Mikroadenoms weich, was die Möglichkeit einer extrakapsulären Dissektion einschränkt. Mit kleinen Ringküretten wird der Tumor entfernt und die Tumorhöhle akribisch exploriert.

Bei Makroadenomen wird in den Anfangsphasen der Dissektion nicht versucht, den gesamten Tumor zu entfernen oder nach vorne zu ziehen. Nachdem der intrakapsuläre Tumor verkleinert und teilweise entfernt wurde, gefolgt von einer median-lateralen oder basal-superioren Anordnung, wurde der verbleibende Tumor vorsichtig entlang der pseudokapsulären Grenzfläche abgetrennt.

Wenn die Pseudokapsel im ersten Stadium nicht sichtbar war, wandten die Forscher eine konventionelle konservative intrakapsuläre Resektion an. Das interne Debulking wurde fortgesetzt, bis eine Visualisierung der Pseudokapsel oder der Wand des Sinus cavernosus erreicht war. Die extrakapsuläre Resektion wurde entlang der Ebene fortgesetzt, wobei so viel Integrität der Pseudokapsel wie möglich bewahrt wurde.

Wenn die Pseudokapsel nach dem internen Debulking immer noch nicht identifizierbar war, wurde das Adenom schrittweise exzidiert. Bemerkenswerterweise wandten die Ermittler eine intensive Exzision und sorgfältiges Fegen an, um kleine Überreste zu entfernen, die hinter den Fibrinmembranen für PA verborgen waren. Die Oberfläche der Hypophyse wurde so dünn wie möglich abgezogen, und das Tumorbett wurde umlaufend reseziert, um kleine Tumorreste bei Patienten mit Cushing-Krankheit oder Akromegalie zu entfernen.

Um die Auswirkungen auf die Hypophysenfunktion zu minimieren, wurde das verdächtige Gewebe intraoperativ zur Histopathologie an die Pathologieabteilung geschickt.