Sovellustutkimus endoskooppisesta pseudokapselipohjaisesta aivolisäkkeen adenoomien resektiosta

一、Projektin perusta Costello kuvasi pseudokapselin ensimmäisen kerran 1900-luvun alussa, joka muodostui kasvaimen ja normaalin rauhasen välisestä puristamisesta. Adenooman kasvu johtaa viereisen normaalin rauhasen akinaarisen rakenteen puristumiseen, mikä johtaa retikuliinipitoiseen pseudokapseliin, joka peittää koko adenooman. Kahden viime vuosikymmenen aikana endoskooppista endonasaalista lähestymistapaa (EEA) on kehitetty ja jalostettu laajasti aivolisäkkeen adenoomien (PA:iden) resektioon. Endoskooppinen panoraamakuva on ylivoimainen tehon ja turvallisuuden suhteen sellarkirurgiassa, ja tutkimukset ovat raportoineet, että EEA voi poistaa PA:t tehokkaasti minimaalisella postoperatiivisella sairastumisriskillä. Oldfield ja kollegat käyttivät ilmaisua "kirurginen adenooman kapseli" kuvaamaan histologisesti vahvistettua pseudokapselia vuonna 2006, joka löydettiin noin 50 %:lta potilaista ja joka on yleensä yleisempi suuremmissa kasvaimissa. Tutkimuksissa kehitettiin menettelyä pitkin pseudokapselin ulkopintaa adenooman ja ympäröivän normaalin rauhaskudoksen välillä, mikä saavutti kasvaimen radikaalin poiston säilyttäen samalla aivolisäkkeen normaalin toiminnan. Niinpä viime vuosina ekstrakapsulaariresektio (ER), joka korosti pseudokapselin merkitystä kirurgisena tasona, otettiin käyttöön kasvaimen radikaalimpaan resektioon.

Pienemmissä kasvaimissa pseudokapseli oli taipumus esiintyä näkyvämmin ja peittää koko kasvaimen, kun taas suuremmissa kasvaimissa pseudokapseli oli taipumus olla epäjatkuva tai katkennut. Vastaavasti tässä tutkimuksessa tutkijat havaitsivat, että ER suoritettiin enemmän mikroadenoomissa, kun taas kapselinsisäinen resektio (IR) käytettiin enemmän makroadenoomissa. Lisäksi joissakin makroadenoomissa pseudokapselia ei voitu nähdä ennen kuin oikea kapselin sisäinen irrotus. Sitä vastoin joissakin PA:issa ei ollut pseudokapselia tai sitä ei voitu määrittää; koko toimenpiteen ajan adenooma leikattiin pois asteittain dissektorilla, tylppärenkaalla ja imulaitteella.

Vaikka PA:ita esiintyi usein pseudokapselissa ja täydellisen kasvaimen resektion ER-tekniikalla on raportoitu maksimoivan pseudokapseleilla käytettävien PA:iden tehokkuuden, monet kirjoittajat uskovat, että resektio aivolisäkkeen toimintaa vaarantamatta on välttämätöntä potilaiden lopullisen terveystuloksen parantamiseksi. Joissakin valikoiduissa tapauksissa suositellaan epätäydellistä adenooman resektiota, koska sen odotetaan olevan parasta potilaille, koska komplikaatiot ovat alhaisemmat ja aivolisäkkeen toiminta säilyy. ER-pohjaisen PA:n täydellisen resektion todellisista vaikutuksista keskustellaan edelleen.

Ehjä aivolisäkkeen toiminta katsotaan tärkeämmäksi kuin adenooman täydellinen poistaminen. Teoriassa kirurgien on vaikea tuhota vain kasvainsoluja kokonaan leikkauksen aikana poistamatta normaalia aivolisäkekudosta, koska useimmissa tapauksissa adenooma on suoraan kosketuksessa normaaliin aivolisäkkeeseen. Jotkut tutkijat havaitsivat, että kapseli itsessään sisältää kasvainsoluja ja voi olla tärkein syy hormonin jatkuvaan liikaeritykseen ja mahdollisesti uusiutumisen lähde. Lisäksi joissakin tutkimuksissa havaittiin, että kasvaininvaasio häiritsee pseudokapselia, joten kapselin ulkopuolinen poistaminen ja kasvaimen tunkeutumisen hallinta pseudokapselin ulkopuolella ovat ratkaisevan tärkeitä PA:n täydellisen poiston saavuttamiseksi. Jotkut tutkimukset suosittelevat aggressiivista resektiota näille tulenkestävälle aivolisäkkeen adenoomille, erityisesti IR-resektiotapauksissa. Joissakin tapauksissa on tarpeen tehdä osittainen rauhasen resektio tai poskiontelon mediaalisen seinämän resektio, koska tutkimukset osoittivat, että se voisi auttaa parantamaan aivolisäkkeen biokemiallista remissiota.

Pseudokapselipohjaisesta aivolisäkkeen adenoomien resektiosta on tullut kuuma aihe viime vuosina. Se keskittyy kuitenkin usein aivolisäkkeen toiminnan vaikutukseen kirurgisen resektion jälkeen sekä kirurgisten komplikaatioiden hallintaan ja arviointiin. Kuinka vahvistaa normaalin aivolisäkkeen ja aivolisäkkeen pseudokapselin tunnistamista kuvantamisella ennen leikkausta? Kuinka yhdistää pseudokapselin preoperatiivisen kuvan parannettu tunnistus leikkauksen aikana? Kuinka vahvistaa raja normaalin kudoksen ja aivolisäkkeen välillä intraoperatiivisella patologialla? Millaista hoitostrategiaa tulisi käyttää erikokoisille aivolisäkkeen adenoomille? Edellä olevista epäilyistä on olemassa vain vähän asiaankuuluvia raportteja. Myös aivolisäkkeen adenooman standardoitu leikkaus puuttuu, vaikka se voi vähentää traumaa ja komplikaatioita; On vain vähän tutkimuksia leikkauksen jälkeisen magneettikuvauksen ja siihen liittyvän endokriinisen toiminnan tutkimuksen sekä aivolisäkkeen adenooman ekstra-apseudokapsulaarisen resektion välisestä suhteesta. On kiireellisesti perustettava biologinen näytepankki aivolisäkkeen kasvaimesta.

二、Tutkimuksen sisältö:

1. Tunnistaa aivolisäkekudos ja pseudokapseli preoperatiivisten kuvantamistietojen perusteella.
2. Arvioida preoperatiivisen kuvantamisen merkitystä kasvaimen ja pseudokapselin välisen suhteen perusteella leikkauksen aikana.
3. Tutkia intraoperatiivisen nopean patologian merkitystä aivolisäkkeen kasvaimen leikkauksessa
4. Luoda standardoituja kirurgisia hoitostrategioita aivolisäkkeen kasvaimille.
5. Leikkauksen tehokkuuden arvioinnissa käytettiin leikkauksen jälkeisiä kuvantamistietoja ja kliinistä endokriinisen toiminnan tutkimusta.
6. Aivolisäkkeen kasvaimen biologisen näytepankin perustaminen.

三、Tutkimusmenetelmä, tekninen reitti ja työsuunnitelma

1. Yleistiedot ja kliiniset ilmenemismuodot Tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa tutkijat tarkastelevat potilaidemme ja yhteistyölaitoksissamme (Nantongin yliopiston osasairaala, Jiangsu, Kiina; Neurokirurgian osasto, Subei People's Hospital, Jiangsun maakunta, Kiina; Neurokirurgian osasto , Changzhoun ensimmäinen kansansairaala, Jiangsu, Kiina), jotka käyvät ETA-alueella PA:iden vuoksi. Tiedot kerätään potilaiden sähköisistä potilaskertomuksista, mukaan lukien oireiden esittely, leikkausmuistiinpanot, leikkauksen jälkeinen kulku, laboratoriotiedot. Tietoinen suostumus saadaan kaikilta potilailta.
2. Endokrinologiset arvioinnit Kaikille potilaille tehdään ennen leikkausta aivolisäkkeen hormonitutkimus, mukaan lukien seerumin kortisoli, vapaa tyroksiini, kilpirauhasen stimulaatiohormoni (TSH), adrenokortikotrooppinen hormoni (ACTH), kasvuhormoni (GH) ja insuliinin kaltainen kasvutekijä 1 (IGF-1), prolaktiini (PRL), luteinisoiva hormoni (LH) ja follikkelia stimuloiva hormoni (FSH), testosteroni (miehillä) ja estradioli (naisilla). Leikkauksen jälkeinen biokemiallinen remissio määritellään seerumin GH-tasoksi 3 000 ml/vrk. Hormonaalinen tila arvioidaan 1 viikon ja 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta ja kahdesti vuodessa sen jälkeen aivolisäkkeen etuosan toimintojen arvioimiseksi.
3. Kuvantamisanalyysi Kaikille potilaille tehdään korkearesoluutioinen magneettikuvaus (MRI) ennen leikkausta, 3 päivän, 3 kuukauden, 6 kuukauden ja kahdesti vuodessa leikkauksen jälkeen. Aivolisäkkeen jakautuminen ja tiheys voitiin nähdä T1-painotetuissa MR-kuvissa. T2-painotetuista kuvista voitiin nähdä etummaisen kommunikoivan valtimon ja sisäisen kaulavaltimon asento, mikä auttoi myös vähentämään leikkausriskejä. Tietokonetomografia on hyödyllinen havainnollistamaan pneumatisaatioastetta ja väliseinien sijaintia sphenoid sinusissa. Resektioaste laskettiin mittaamalla tuumorin jäännöstilavuus käyttämällä MRI-tietoja. Magneettiresonanssikuvaus (MRI) suoritettiin ennen leikkausta, jotta saatiin erinomaisia ​​yksityiskohtia kasvaimen koosta ja rakenteesta, erityisesti jotta voitaisiin erottaa normaalin adenohypofyysin ja pseudokapselin sijainnin välinen raja.

4. Patologiset tutkimukset Kaikki leikatut kasvainkudokset arvioitiin rutiininomaisella patologisella ja immunohistokemiallisella tutkimuksella. Täydellisten ja fragmentaaristen pseudokapseleiden koostumus tutkittiin patologisesti. Kaikki tutkimuksessa saadut kudokset kiinnitettiin paraformaldehydillä ja upotettiin parafiiniin. Leikkeet värjättiin käyttämällä hematoksyliini- ja eosiinivärjäystä tai Massonin trikromivärjäystä.

   Ehjä aivolisäkkeen toiminta katsotaan tärkeämmäksi kuin adenooman täydellinen poistaminen. Teoriassa kirurgien on vaikea poistaa vain kasvainsoluja kokonaan leikkauksen aikana poistamatta normaalia aivolisäkekudosta, koska useimmissa tapauksissa adenooma on suoraan kosketuksessa normaaliin aivolisäkkeeseen. minimoimaan vaikutukset aivolisäkkeen toimintoihin, epäilyttävä kudos lähetettiin patologian osastolle histopatologiaan intraoperatiivisesti.

5. Hoitostrategiat erityyppisille aivolisäkkeen kasvaimille Toimimaton aivolisäkkeen adenooma, PRL, GH, ACTH
6. Eri kasvainten koosta ja pseudokapselin kehityksestä riippuen tutkijat omaksuivat erilaisia ​​resektiostrategioita.

Mikroadenoomassa aivolisäkkeen paljas pinta näyttää täysin normaalilta; rauhaseen tehtiin pieni leikkaus kohtaan, jossa adenooman odotetaan esiintyvän ennen leikkausta tehdyn kuvantamisen mukaan. Oikeaa dissektoria käytettiin kasvaimen erottamiseen ja pseudokapselin eheyden säilyttämiseen, ja saavutettiin täydellinen ekstrakapsulaarinen resektio. Yleensä mikroadenoomarakenne on pehmeä, mikä rajoittaa ekstrakapsulaarisen dissektion mahdollisuutta. Pienillä rengaskyreteillä kasvain poistetaan ja kasvainontelo tutkittiin huolellisesti.

Makroadenoomien kohdalla koko kasvainta ei yritetä poistaa tai vetää sitä eteenpäin leikkauksen alkuvaiheissa. Sen jälkeen, kun kapselinsisäinen kasvain on poistettu ja osittain poistettu, mitä seurasi mediaani- lateraalinen tai basaali-ylempi järjestys, jäännöskasvain erotettiin huolellisesti pseudokapsulirajapintaa pitkin.

Jos pseudokapseli ei ollut näkyvissä ensimmäisessä vaiheessa, tutkijat käyttivät tavanomaista konservatiivista kapselinsisäistä resektiota. Sisäistä tyhjennystä jatkettiin, kunnes pseudokapselin tai paisuneen poskiontelon seinämän visualisointi saavutettiin. Ekstrakapsulaarista resektiota jatkettiin tasoa pitkin, säilyttäen mahdollisimman paljon pseudokapselin eheyttä.

Jos pseudokapseli ei ollut vielä tunnistettavissa sisäisen irrotuksen jälkeen, adenooma leikattiin pois asteittain. On huomionarvoista, että tutkijat ottivat käyttöön intensiivisen leikkauksen ja huolellisen lakaisun poistaakseen pienet jäännökset, jotka ovat piilossa PA:n fibriinikalvojen takana. Aivolisäkkeen pinta kuorittiin mahdollisimman ohueksi siivuksi, ja kasvainpeti leikattiin kehän suuntaisesti Cushingin taudin tai akromegaliapotilaiden pienten kasvainjäänteiden poistamiseksi.

Aivolisäkkeen toimintojen vaikutuksen minimoimiseksi epäilyttävä kudos lähetettiin patologian osastolle histopatologiaan intraoperatiivisesti.