Role BCG vakcíny v klinickém vývoji COVID-19 a v účinnosti vakcín proti SARS-CoV-2 (SARS-CoV-2)

CÍL- Vyhodnotit roli BCG vakcíny proti těžké formě COVID-19 a při zlepšování účinnosti anti-SARS-CoV-2 vakcín prostřednictvím dvouramenné klinické studie srovnávající BCG versus placebo. Konkrétně:

1. Posuďte, zda je BCG vakcína schopna stimulovat nespecifickou imunitní odpověď (trénovaná imunita)
2. Ověřte, zda je BCG schopen chránit před infekcí SARS-CoV-2
3. Posuďte, zda je BCG schopen chránit infikované SARS-CoV-2 před onemocněním
4. Posuďte, zda je BCG schopen chránit subjekty s COVID-19 proti jeho těžké formě
5. Vyhodnoťte, zda BCG může podpořit účinnost dávek vakcín proti SARS-CoV-2
6. Vědět, zda přeočkování dospělých BCG způsobuje neočekávané nežádoucí účinky

METODOLOGIE:

2.1 MODEL STUDIE: Dvouramenná klinická studie – intervence (BCG) versus placebo

2.2 STUDIJNÍ POPULACE: Dobrovolníci dosud nenakažení SARS-CoV-2 nebo očkovaní proti COVID-19, kteří mohou být nezbytnými pracovníky služeb s častým kontaktem s obyvatelstvem: pracovníci ve zdravotnických stanicích, uživatelé sítě veřejného zdraví z důvodu jiných vážná onemocnění, policisté, zaměstnanci lékáren, supermarketů, obchodů a další

Odběr vzorků: Vzhledem k tomu, že skutečná prevalence infekce SARS-CoV-2 ve způsobilé populaci různých náborových míst není známa, byla uvažována prevalence 50 % (poskytuje největší velikost vzorku) a odhaduje se, že prevalence po BCG by se snížila. alespoň 10 %, pokud má být prokázána jeho účinnost. Byl tedy nalezen vzorek 385 subjektů. Vzhledem ke ztrátám bude přijato minimálně 400 účastníků, přičemž v každé skupině bude nejméně 200.

2.3. KRITÉRIA PRO ZAŘAZENÍ:

• Nikdy nebyl infikován SARS-Cov-2 - klinická anamnéza a nepřítomnost imunoglobulinů IgM/IgG proti SARS-CoV-2 rychlým testem (okamžitým) a sérologickým testem (později potvrzení)
• Nebýt očkován proti COVID-19
• Mít alespoň 18 let

2.4. KRITÉRIA VYLOUČENÍ: • Byli jste očkováni BCG před méně než 6 měsíci

• Byli jste v minulosti více než jednou očkováni BCG

• Předložte případné klasické kontraindikace BCG - těhotenství, kojení, akutní horečnaté onemocnění, těžká alergie na některou ze složek, očkování jinými živými vakcínami v posledním měsíci (spalničky, žlutá zimnice, pásový opar), imunosuprese z jakékoli příčiny (vrozená, nemoc užívání kortikosteroidů nebo imunosupresiv)
• Měli jste tuberkulózu nebo jste kontaktovali někoho s tuberkulózou
• Přítomné známky jakéhokoli aktuálního akutního onemocnění nebo prodělali závažné onemocnění méně než 15 dnů
• Přítomnost kožní léze v místě aplikace vakcíny (pravý deltový sval)
• Závažné alergické reakce na jakýkoli přípravek v anamnéze: kopřivka, edém glottis, angioedém, respirační selhání, bronchospasmus
• Závažná autoimunitní onemocnění v anamnéze: systémový lupus erythematodes, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, roztroušená skleróza, hemolytická anémie, ankylozující spondylitida, pemfigus a další
• Imunokompromis z jakéhokoli důvodu: vrozená, nemoc, užívání kortikosteroidů nebo imunosupresiv
• Představující rizikovou komorbiditu pro těžkou COVID-19: špatně kontrolovaná hypertenze, dekompenzované onemocnění srdce (chronické, vrozené nebo ischemické), plicní onemocnění (chronická pneumopatie, špatně kontrolované astma, chronická intersticiální pneumopatie, jiné ...), pokročilé chronické onemocnění ledvin (použití dialýzy), transplantace (pevných orgánů nebo kostní dřeně), nekontrolovaný diabetes

2.5. NÁBOR ÚČASTNÍKŮ Dobrovolníci budou rekrutováni ve třech různých brazilských státech – ve státě Minas Gerais (město Juiz de Fora), ve státě Amazonas (město Manaus) a ve státě Pará (město Belém). Jejich přístup bude založen na životaschopnosti a logistice každého náborového místa s ohledem na místní dynamiku očkování proti COVID-19 podle věku. Ti, kteří splňují kritéria pro zařazení a souhlasí s účastí ve studii, musí podepsat formulář informovaného souhlasu (ICF). Losem bude účastník zařazen do skupiny 1 nebo 2, kde obdrží placebo (BCG rozpouštědlo) nebo BCG vakcínu.

2.6. ZAPOJENÍ ÚČASTNÍKŮ A NÁSLEDNÁ KONTROLA 2.6.a -- Hodnocení BCG proti těžké formě COVID-19:

Subjekty budou kontaktovány v D0 (den zařazení a intervence), D60, D120 a D180, stejně jako v kterýkoli den nástupu příznaků, aby bylo možné posoudit přítomnost a vývoj infekce SARS-CoV-2. Bude vytvořen standardizovaný dotazník a tablety budou naprogramovány pomocí softwaru REDCap, aby při každé návštěvě prováděly rozhovory s cílem zjistit demografická data, minulá a současná onemocnění, historii očkování, rizikové aktivity a symptomy naznačující COVID-19. Účastníci budou instruováni, aby informovali tým, jakmile se objeví jakékoli podezřelé příznaky. Při každé plánované návštěvě podstoupí účastníci také odběr žilní krve za účelem:

- On D0 - Vyhledávání IgM/IgG protilátek rychlým testem a IgG sérologicky (enzyme immunoassay-ELISA) u všech subjektů a vyhledávání prozánětlivých cytokinů Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), interferon γ (IFN-γ) interleukin (IL)lp, IL-4, IL-6 a IL-10 u 50 účastníků z každé skupiny.

- V D60 - Vyhledávání anti-SARS-CoV-2 IgG pomocí ELISA u všech účastníků a vyhledávání párových cytokinů (účastníci, kteří to provedli v D0).

• Na D120 a D180 – Hledání anti-SARS-CoV-2 IgG pomocí ELISA.
• Pokud symptom – Denní sledování, které povede k diagnostickému potvrzení infekce SARS-CoV-2 v místní zdravotnické síti a ke sledování klinického vývoje. Dále pacient vyplní tabulku denních příznaků, které budou shromážděny při další plánované návštěvě. V případě hospitalizace budou údaje o klinickém vývoji získány ze zdravotnické dokumentace.

2.6.b -- Hodnocení schopnosti BCG zlepšit účinnost vakcíny proti SARS-CoV-2:

Od okamžiku, kdy budou účastníci očkováni proti covid-19, budou návštěvy přizpůsobeny očkovacímu kalendáři, a to následovně:

- VD - v době 1. dávky vakcíny

- P1 - 20 dní po 1. dávce

- P2 - minimálně 30 dní po 2. dávce Při všech těchto příležitostech budou u všech účastníků testovány neutralizační protilátky proti SARS-CoV-2.

2.7. INTERVENCE Zařazení do skupiny BCG nebo Placebo Group bude provedeno losem, jehož znalosti budou omezeny na hlavního výzkumníka a odborníka, který bude intervenci provádět. Nepoznají to účastníci ani technik, který bude provádět laboratorní testy.

- BCG Group - BCG vakcína (živá atenuovaná Mycobacterium bovis (Bacillus Calmette-Guérin) od Serum Institute of India Ltd. Intradermální dávka 0,1 ml aplikovaná při distálním úponu pravého deltoidu.

Očekávanými nežádoucími účinky BCG mohou být citlivost, otok a zarudlá papule v místě, ze kterého se stane tekutý vřed o průměru 1 cm, který se za 2 nebo 3 měsíce uzavře a téměř vždy zanechá jizvu stejné velikosti. Další možné nežádoucí účinky jsou: bolest hlavy, malátnost, horečka, vřed větší než 1 cm, opožděné hojení (až 6 měsíců), zvětšené lymfatické uzliny. Vzácnou závažnou komplikací je lokální absces nebo absces axilárních uzlin způsobený chybou v aplikaci se subkutánním uložením vakcíny. BCG tedy bude řídit přísně vyškolený profesionál. Je zde také odkaz na šíření vakcinačního bacilu způsobujícího poškození orgánů u imunokompromitovaných jedinců (vylučovací kritérium). Subjektům se závažnou reakcí se dostane adekvátního sledování a léčby.

-Placebo Group - Aplikace 0,1 ml intradermálního rozpouštědla BCG vakcíny.

2.8. DETEKCE INFEKCE Současná infekce SARS-Cov-2 bude identifikována rychlým testem k detekci protilátek IgM/IgG (pouze na D0 jako vylučovací kritérium) a sérologicky k detekci protilátek IgG při každé návštěvě. Prostřednictvím pozitivity na IgG během sledování vyšetřovatelé identifikují účastníky, kteří se nakazili mezi návštěvami během sledování.

2.9. KLINICKÝ VÝVOJ – Klinický stav symptomaticky infikovaných lidí bude definován jako:

• MÍRNÝ STAV (chřipkový syndrom-SG) – Horečka doprovázená kašlem nebo bolestí v krku nebo ztrátou čichu/chuti a alespoň jedním z následujících příznaků: bolest hlavy, myalgie nebo artralgie. Méně časté příznaky mohou být: bolest těla, ucpaný nos, průjem, bolest břicha, vyrážka, změna barvy prstů na rukou a nohou, zánět spojivek.
• STŘEDNÍ STAV – únava nebo mírné potíže s dýcháním při malé námaze a/nebo zvýšení intenzity základních symptomů po 4 dnech nemoci a/nebo zvýšení počtu základních symptomů po 4 dnech nemoci a/nebo přetrvávání symptomů pro více než jeden týden.
• VÁŽNÝ STAV (Severe Acute Respiratory Syndrome) – SG spojená s deficitem v dýchacím systému (obtíže s dýcháním, cyanóza, saturace kyslíkem <95 %, tachypnoe, parciální tlaky kyslíku v alveolárním plynu/frakce vdechovaného kyslíku (PaO2/FiO2) <300 a/nebo plicní infiltrace >50 % za 24-48 hodin), deficit kardiovaskulárního systému (hypotenze, slabý puls) nebo změna duševního stavu.
• KRITICKÝ STAV – Respirační selhání, septický šok a/nebo dysfunkce více orgánů, ztráta řeči nebo pohybu.

2.10. HODNOCENÍ PROFILU HUMORALSKÉ ODPOVĚDI V D0, jako inkluzní kritérium, rychlý test pro detekci anti-SARS-CoV-2 IgG/IgM protilátek (TR COVID-19 IgM/IgG "BioManguinhos-Fiocruz") se 100% specificitou pro IgM a IgG a citlivost 85,7 % (4-7 dnů) a 90 % (> 8 dnů) pro IgM a 92,8 % (4-7 dnů) a 90 % (>8 dnů) pro IgG. Také v D0 a ve všech návštěvních dnech a v případě příznaků bude IgG detekován komerční enzymovou imunoanalýzou (rekombinantní ELISA - "Euroimmun Brasil Medicina Diagnóstica") se subdoménou S1 Spike proteinu jako záchytným antigenem, aby bylo možné detekovat infekce nastalé mezi návštěvami (sérokonverze).

K posouzení účinnosti vakcín proti SARS-CoV-2 budou neutralizační protilátky proti SARS-CoV-2 zkoumány pomocí soupravy SARS-CoV-2 Surrogate Virus Neutralization Test-sVNT („Genscript“), která poskytuje kvalitativní a semikvatitativní (titr v UI/ml) výsledky. Toto vyšetření bude provedeno 20 dní po 1. dávce a minimálně 1 měsíc po 2. dávce vakcíny.

2.11. ANALÝZA CYTOKINŮ – Bude měřit prozánětlivé cytokiny IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α (R&D Systems) a IFN-γ ("Sanquin") v D0 a D60 pro posouzení účinnosti BCG při stimulaci nespecifické imunitní odpovědi.

2.12. ETICKÉ OTÁZKY - Projekt byl schválen Národní komisí pro etiku ve výzkumu s lidmi-CONEP. Dobrovolníci, kteří se chtěli zúčastnit, podepsali formulář informovaného souhlasu. Nezávislý výbor pro monitorování dat a bezpečnosti (IDSMC) bude studii monitorovat, aby se ujistil, že je eticky nenásilná a data důvěryhodná, a v případě potřeby může doporučit úpravy nebo pozastavení studie. Prostřednictvím softwaru Research Electronic Data Capture-REDCap poskytne správce dat informace o průběhu studie kdykoli o to požádá. Výsledky zkoušek budou účastníkům poskytnuty. Intenzivní reakce na BCG bude věnována náležité péči výzkumnému týmu a bude oznámena CONEP a IDSMC do 24 hodin. Účastníci budou vyzváni, aby dostali vakcínu COVID-19, jakmile bude pro ně dostupná.

2.14. STATISTICKÁ ANALÝZA VÝSLEDKŮ - Prostřednictvím programů Statistický balíček pro společenské vědy (IBM SPSS v.22) a Stata (v.14.0) budou výsledky analyzovány komparativně mezi skupinami, přičemž budou definovány jako selhání. Analýzy budou provedeny pro populaci se záměrem léčit (celkový počet rekrutů) a populaci podle protokolu (s úplným sledováním) pomocí Kaplan-Meierovy metody. Proporce budou vypočítány s 95% intervaly spolehlivosti a porovnány pomocí Chi2 a Fisherova exaktního testu. Křivky přežití budou porovnány log rank testem. Logistická regrese identifikuje soubor nezávislých proměnných, které mohou vysvětlit binární závislé proměnné, jako je sérologická reaktivita.