Rollen til BCG-vaksine i den kliniske utviklingen av COVID-19 og i effekten av anti-SARS-CoV-2-vaksiner (SARS-CoV-2)

MÅL- Å evaluere rollen til BCG-vaksinen mot den alvorlige formen av COVID-19 og i å forbedre effekten av anti-SARS-CoV-2-vaksiner gjennom en to-arms klinisk studie som sammenligner BCG versus placebo. Nærmere bestemt:

1. Vurder om BCG-vaksine er i stand til å stimulere den uspesifikke immunresponsen (trent immunitet)
2. Kontroller om BCG er i stand til å beskytte mot SARS-CoV-2-infeksjon
3. Vurder om BCG er i stand til å beskytte infiserte med SARS-CoV-2 mot sykdom
4. Vurder om BCG er i stand til å beskytte personer med COVID-19 mot dens alvorlige form
5. Vurder om BCG kan favorisere effektiviteten til doser av anti-SARS-CoV-2-vaksiner
6. Å vite om revaksinering av voksne med BCG forårsaker uventede bivirkninger

METODOLOGI:

2.1 STUDIEMODEL: To-arms klinisk studie – intervensjon (BCG) versus placebo

2.2 STUDIEBEFOLKNING: Frivillige som ennå ikke er infisert med SARS-CoV-2 eller vaksinert mot COVID-19, som kan være essensielle tjenestearbeidere med hyppig kontakt med befolkningen: arbeidere i helsestasjoner, brukere av det offentlige helsenettverket på grunn av andre ikke- alvorlige sykdommer, politifolk, ansatte ved apotek, supermarkeder, butikker og andre

Prøvetaking: Siden den reelle prevalensen av SARS-CoV-2-infeksjon i den kvalifiserte populasjonen på de forskjellige rekrutteringsstedene er ukjent, ble en prevalens på 50 % vurdert (det gir den største prøvestørrelsen) og anslått at post-BCG-prevalensen ville avta minst 10 % hvis effektiviteten skal påvises. Dermed ble det funnet et utvalg på 385 forsøkspersoner. Med tanke på tap vil det rekrutteres minimum 400 deltakere, med minst 200 i hver gruppe.

2.3. INKLUSJONSKRITERIER:

• Aldri blitt infisert av SARS-Cov-2 - klinisk historie og fravær av anti-SARS-CoV-2 immunoglobuliner IgM/IgG antistoffer ved hurtigtest (umiddelbar) og serologitest (senere bekreftelse)
• Ikke blitt vaksinert mot COVID-19
• Vær minst 18 år gammel

2.4. UTSLUTTELSESKRITERIER: • Har blitt vaksinert med BCG for mindre enn 6 måneder siden

• Har vært vaksinert med BCG mer enn én gang tidligere

• Presenter alle klassiske kontraindikasjoner for BCG - graviditet, amming, akutt febersykdom, alvorlig allergi mot en av komponentene, vaksinasjon med andre levende vaksiner den siste måneden (meslinger, gul feber, herpes zoster), immunsuppresjon uansett årsak (medfødt, sykdom , bruk av kortikosteroider eller immundempende midler)
• Har hatt tuberkulose eller kontaktet noen med tuberkulose
• Har tegn på akutt sykdom eller har hatt en alvorlig sykdom i mindre enn 15 dager
• Presenter en hudlesjon ved påføringsstedet for vaksinen (høyre deltoideusmuskel)
• Anamnese med alvorlige allergiske reaksjoner på ethvert produkt: urticaria, glottisødem, angioødem, respirasjonssvikt, bronkospasme
• Anamnese med alvorlige autoimmune sykdommer: systemisk lupus erythematosus, Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, multippel sklerose, hemolytisk anemi, ankyloserende spondylitt, pemfigus og andre
• Immunkompromittering uansett grunn: medfødt, sykdom, bruk av kortikosteroider eller immunsuppressiva
• Presenterer en risikokomorbiditet for alvorlig COVID-19: dårlig kontrollert hypertensjon, dekompensert hjertesykdom (kronisk, medfødt eller iskemisk), lungesykdom (kronisk pneumopati, dårlig kontrollert astma, kronisk interstitiell pneumopati, andre ...), avansert kronisk nyresykdom (bruk av dialyse), transplantasjon (av faste organer eller benmarg), ukontrollert diabetes

2.5. REKRUTTERING AV DELTAKER De frivillige vil bli rekruttert i tre forskjellige brasilianske delstater - Minas Gerais delstat (Juiz de Fora by), Amazonas delstat (Manaus by) og Pará delstat (Belém by). Tilnærmingen deres vil være basert på levedyktigheten og logistikken til hvert rekrutteringssted, med tanke på den lokale dynamikken til anti-COVID-19-vaksinasjon etter alder. De som oppfyller inklusjonskriteriene og godtar å delta i studien, må signere Informed Consent Form (ICF). Ved loddtrekning vil deltakeren bli tildelt gruppe 1 eller 2, for å motta placebo (BCG-løsningsmiddel) eller BCG-vaksine.

2.6. INKLUDERING OG OPPFØLGING AV DELTAKERE 2.6.a -- Evaluering av BCG mot den alvorlige formen for COVID-19:

Forsøkspersonene vil bli kontaktet på D0 (inkluderings- og intervensjonsdag), D60, D120 og D180, samt på en hvilken som helst dag med symptomdebut for å vurdere tilstedeværelsen og utviklingen av en SARS-CoV-2-infeksjon. Et standardisert spørreskjema vil bli utviklet og nettbrett vil bli programmert med REDCap-programvaren for å gjennomføre intervjuer ved hvert besøk for å undersøke demografiske data, tidligere og nåværende sykdommer, vaksinasjonshistorie, risikoaktiviteter og symptomer som tyder på COVID-19. Deltakerne vil bli bedt om å informere teamet så snart det oppstår mistenkelige symptomer. I hvert planlagt besøk vil deltakerne også gjennomgå en venøs blodprøve for å:

- På D0 - Søk etter IgM/IgG antistoffer ved hurtigtest og IgG ved serologi (enzymimmunoassay-ELISA) i alle forsøkspersoner og søk etter pro-inflammatoriske cytokiner Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), interferon γ (IFN-γ) , interleukin (IL)1β, IL-4, IL-6 og IL-10 hos 50 deltakere fra hver gruppe.

- På D60 - Søk etter anti-SARS-CoV-2 IgG ved ELISA hos alle deltakere og paret cytokinsøk (deltakere som gjorde det på D0).

• På D120 og D180 - Søk etter anti-SARS-CoV-2 IgG ved ELISA.
• If Symptom - Daglig oppfølging for å veilede diagnostisk bekreftelse av SARS-CoV-2-infeksjon i det lokale helsenettverket og for å overvåke klinisk utvikling. Videre vil pasienten fylle ut en tabell med daglige symptomer, som vil bli samlet ved neste planlagte besøk. Ved sykehusinnleggelse vil data om klinisk utvikling hentes fra medisinske journaler.

2.6.b -- Evaluering av BCGs kapasitet til å forbedre effekten av vaksinen mot SARS-CoV-2:

Fra det øyeblikket deltakerne er vaksinert mot covid-19, vil besøkene bli tilpasset vaksinasjonsskjemaet, som følger:

- VD - ved tidspunktet for 1. dose av vaksinen

- P1 - 20 dager etter 1. dose

- P2 - minst 30 dager etter 2. dose Ved alle disse anledningene vil nøytraliserende anti-SARS-CoV-2 antistoffer bli testet hos alle deltakerne.

2.7. INTERVENSJON Inkluderingen i BCG- eller Placebo-gruppen vil skje ved loddtrekning, hvis kunnskap vil være begrenset til hovedforskeren og fagpersonen som skal utføre intervensjonen. Deltakerne og teknikeren som skal utføre laboratorieprøvene vil ikke vite det.

- BCG Group - BCG-vaksine (levende svekket Mycobacterium bovis (Bacillus Calmette-Guérin) fra Serum Institute of India Ltd. Intradermal dose på 0,1 ml påført ved distal innføring av høyre deltoideus.

Forventede bivirkninger av BCG kan være ømhet, hevelse og en rød papel på stedet som vil bli et flytende sår på 1 cm i diameter som vil lukke seg om 2 eller 3 måneder, og nesten alltid etterlate et arr av samme størrelse. Andre mulige bivirkninger er: hodepine, ubehag, feber, sår større enn 1 cm, forsinket tilheling (opptil 6 måneder), forstørrede lymfeknuter. En sjelden alvorlig komplikasjon er lokal eller aksillær knuteabscess på grunn av feil ved administrering med subkutan deponering av vaksinen. Dermed vil BCG bli administrert av en strengt utdannet profesjonell. Det er også referanse til spredning av vaksinebasillen som forårsaker organskade hos immunkompromitterte individer (et eksklusjonskriterium). Personer med en alvorlig reaksjon vil få tilstrekkelig oppfølging og behandling.

-Placebo Group - Påføring av 0,1 ml intradermalt BCG-vaksineløsningsmiddel.

2.8. INFEKSJONSDETEKSJON Nåværende SARS-Cov-2-infeksjon vil bli identifisert ved hurtigtest for å oppdage IgM/IgG-antistoffer (kun på D0 som eksklusjonskriterium) og ved serologi for å oppdage IgG-antistoffer ved hvert besøk. Gjennom positivitet for IgG gjennom oppfølgingen vil etterforskerne identifisere deltakerne som ble smittet mellom besøkene gjennom oppfølgingen.

2.9. KLINISK EVOLUSJON - Den kliniske statusen til symptomatisk infiserte mennesker vil bli definert som:

• MILD STATUS (Influensa Syndrome-SG) - Feber ledsaget av hoste eller sår hals eller tap av lukt/smak og minst ett av følgende symptomer: hodepine, myalgi eller artralgi. Mindre vanlige symptomer kan være: kroppssmerter, tett nese, diaré, magesmerter, utslett, misfargede fingre og tær, konjunktivitt.
• MODERAT STATUS - Tretthet eller lett pustevansker ved små anstrengelser og/eller økning i intensiteten av de underliggende symptomene etter 4 dagers sykdom og/eller økning i antall underliggende symptomer etter 4 dagers sykdom og/eller vedvarende symptomer for mer enn en uke.
• ALVORLIG STATUS (alvorlig akutt respiratorisk syndrom) - SG assosiert med underskudd i luftveiene (pustevansker, cyanose, oksygenmetning <95 %, takypné, partialtrykk av oksygen i alveolær gass/fraksjon av innåndet oksygen (PaO2/FiO2) <300 og/eller lungeinfiltrasjon >50 % i løpet av 24-48 timer), underskudd i det kardiovaskulære systemet (hypotensjon, svak puls) eller endring i mental status.
• KRITISK STATUS - Respirasjonssvikt, septisk sjokk og/eller dysfunksjon av flere organer, tap av tale eller bevegelse.

2.10. EVALUERING AV DEN HUMORALE SPONSPROFILEN Ved D0, som et inklusjonskriterium, er hurtigtesten for påvisning av anti-SARS-CoV-2 IgG/IgM-antistoffer (TR COVID-19 IgM/IgG "BioManguinhos-Fiocruz") med 100 % spesifisitet for IgM og IgG og sensitivitet på 85,7 % (4-7 dager) og 90 % (> 8 dager) for IgM og 92,8 % (4-7 dager) og 90 % (>8 dager) for IgG. Også på D0 og på alle besøksdager og ved symptomer vil IgG bli påvist ved en kommersiell enzymimmunoassay (rekombinant ELISA - "Euroimmun Brasil Medicina Diagnóstica") med S1-subdomenet til Spike-proteinet som fangstantigen, for å oppdage infeksjoner oppstått mellom besøk (serokonversjon).

For å vurdere effekten av anti-SARS-CoV-2-vaksiner, vil anti-SARS-CoV-2-nøytraliserende antistoffer bli undersøkt ved bruk av SARS-CoV-2 Surrogate Virus Neutralization Test-sVNT ("Genscript")-settet, som gir kvalitative og semikvatitative (titer i UI/ml) resultater. Denne undersøkelsen vil bli gjort 20 dager etter 1. dose og minst 1 måned etter 2. dose av vaksinen.

2.11. CYTOKINANALYSE - Det vil bli målt de proinflammatoriske cytokinene IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α (R&D Systems) og IFN-γ ("Sanquin") ved D0 og D60 for å vurdere effektiviteten av BCG for å stimulere den ikke-spesifikke immunresponsen.

2.12. ETISKE SPØRSMÅL - Prosjektet ble godkjent av National Commission for Ethics in Research with Human Beings-CONEP. Frivillige som ønsket å delta signerte skjemaet for informert samtykke. En uavhengig data- og sikkerhetsovervåkingskomité (IDSMC) vil overvåke studien for å sikre at den er etisk ikke-voldelig og data troverdig, og kan anbefale endringer eller suspendering av studien om nødvendig. Gjennom Research Electronic Data Capture-REDCap-programvaren vil en dataansvarlig gi informasjon om studiefremgangen når som helst det blir bedt om det. Resultatene av eksamen vil bli gitt til deltakerne. Intense reaksjoner på BCG vil motta behørig omsorg fra forskningsteamet og vil bli varslet til CONEP og IDSMC innen 24 timer. Deltakerne vil bli oppfordret til å motta COVID-19-vaksinen når den blir tilgjengelig for dem.

2.14. STATISTISK ANALYSE AV RESULTATER - Gjennom Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS v.22) og Stata (v.14.0) vil resultatene bli analysert sammenlignende mellom gruppene, defineres som feil. Analyser vil bli utført for intensjon-å-behandle populasjonen (totale rekrutter) og per protokollpopulasjon (med full oppfølging) ved bruk av Kaplan-Meier metoden. Proporsjoner vil bli beregnet med 95 % konfidensintervaller og sammenlignet med Chi2 og Fishers eksakte test. Overlevelseskurver vil bli sammenlignet med log rank test. Logistisk regresjon vil identifisere settet med uavhengige variabler som kan forklare de binære avhengige variablene, for eksempel serologisk reaktivitet.