BCG 疫苗在 COVID-19 临床进化和抗 SARS-CoV-2 疫苗功效中的作用 (SARS-CoV-2)

目的-通过比较 BCG 与安慰剂的双臂临床试验，评估 BCG 疫苗对抗重症 COVID-19 的作用以及提高抗 SARS-CoV-2 疫苗的功效。 具体来说：

1. 评估 BCG 疫苗是否能够刺激非特异性免疫反应（训练免疫）
2. 验证 BCG 是否能够预防 SARS-CoV-2 感染
3. 评估 BCG 是否能够保护 SARS-CoV-2 感染者免受疾病侵害
4. 评估 BCG 是否能够保护患有 COVID-19 的受试者免受其严重形式的侵害
5. 评估 BCG 是否有利于抗 SARS-CoV-2 疫苗剂量的有效性
6. 了解成人再接种 BCG 是否会导致意想不到的不良反应

方法：

2.1 研究模型：双臂临床试验 - 干预 (BCG) 与安慰剂

2.2 研究人群：尚未感染 SARS-CoV-2 或未接种 COVID-19 疫苗的志愿者，他们可能是与人群经常接触的基本服务人员：卫生站的工作人员，由于其他非重病、警察、药房、超市、商店等的员工

抽样：由于不同招募点的合格人群中 SARS-CoV-2 感染的真实流行率未知，因此考虑了 50% 的流行率（它提供了最大的样本量）并估计 BCG 后流行率会降低如果要证明其有效性，则至少为 10%。 因此，找到了 385 名受试者的样本。 考虑到损失，将至少招募 400 名参与者，每组至少 200 名。

2.3.纳入标准：

• 从未感染过 SARS-Cov-2 - 临床病史和通过快速检测（立即）和血清学检测（稍后确认）没有抗 SARS-CoV-2 免疫球蛋白 IgM/IgG 抗体
• 没有接种过 COVID-19 疫苗
• 至少年满 18 岁

2.4. 排除标准： • 不到 6 个月前接种了 BCG

• 过去曾多次接种 BCG

• 提出卡介苗的任何经典禁忌症——怀孕、哺乳、急性发热性疾病、对其中一种成分严重过敏、上个月接种过其他活疫苗（麻疹、黄热病、带状疱疹）、任何原因引起的免疫抑制（先天性、疾病） , 使用皮质类固醇或免疫抑制剂）
• 患有结核病或接触过结核病患者
• 目前有任何急性疾病的迹象或患有严重疾病不到 15 天
• 在疫苗应用部位（右三角肌）出现皮肤损伤
• 对任何产品有严重过敏反应史：荨麻疹、声门水肿、血管性水肿、呼吸衰竭、支气管痉挛
• 严重自身免疫性疾病史：系统性红斑狼疮、克罗恩病、溃疡性结肠炎、多发性硬化症、溶血性贫血、强直性脊柱炎、天疱疮等
• 任何原因导致的免疫功能低下：先天性、疾病、使用皮质类固醇或免疫抑制剂
• 呈现严重 COVID-19 的风险合并症：高血压控制不佳、失代偿性心脏病（慢性、先天性或缺血性）、肺部疾病（慢性肺病、哮喘控制不佳、慢性间质性肺病等……）、晚期慢性肾病（使用透析）、移植（实体器官或骨髓）、不受控制的糖尿病

2.5. 参与者招募 志愿者将在巴西三个不同的州招募——米纳斯吉拉斯州（Juiz de Fora 市）、亚马逊州（马瑙斯市）和帕拉州（贝伦市）。 他们的方法将基于每个招募站点的可行性和后勤保障，同时考虑当地按年龄划分的抗 COVID-19 疫苗接种动态。 符合纳入标准并同意参加研究者，必须签署知情同意书（ICF）。 通过抽签，参与者将被分配到第 1 组或第 2 组，接受安慰剂（BCG 溶剂）或 BCG 疫苗。

2.6. 参与者的参与和跟进 2.6.a -- BCG 对 COVID-19 重症形式的评估：

将在 D0（纳入和干预日）、D60、D120 和 D180 以及症状出现的任何一天联系受试者，以评估 SARS-CoV-2 感染的存在和演变。 将开发标准化问卷，并使用 REDCap 软件对平板电脑进行编程，以便在每次访问时进行访谈，以调查人口统计数据、过去和现在的疾病、疫苗接种史、风险活动和提示 COVID-19 的症状。 将指示参与者在出现任何可疑症状时立即通知团队。 在每次预定的访问中，参与者还将进行静脉采血以：

- 在 D0 - 在所有受试者中通过快速测试搜索 IgM/IgG 抗体并通过血清学（酶免疫测定-ELISA）搜索 IgG，并搜索促炎细胞因子肿瘤坏死因子 α (TNF-α)、干扰素 γ (IFN-γ) 、白细胞介素 (IL)1β、IL-4、IL-6 和 IL-10，每组 50 名参与者。

- 在 D60 - 通过 ELISA 在所有参与者中搜索抗 SARS-CoV-2 IgG 和配对细胞因子搜索（在 D0 上进行的参与者）。

• 在 D120 和 D180 - 通过 ELISA 搜索抗 SARS-CoV-2 IgG。
• 如果出现症状 - 每日随访以指导当地卫生网络中 SARS-CoV-2 感染的诊断确认并监测临床进展。 此外，患者将填写一张日常症状表，该表将在下次预定就诊时收集。 在住院的情况下，将从病历中获得临床进展数据。

2.6.b -- 评估 BCG 提高疫苗抗 SARS-CoV-2 功效的能力：

从参与者接种 covid-19 疫苗的那一刻起，访问将根据疫苗接种时间表进行调整，如下所示：

- VD - 在第一剂疫苗时

- P1 - 第一次给药后 20 天

- P2 - 第二次给药后至少 30 天 在所有这些情况下，将在所有参与者中测试中和抗 SARS-CoV-2 抗体。

2.7. 干预 BCG 或安慰剂组的纳入将通过抽签完成，他们的知识将仅限于主要研究人员和将执行干预的专业人员。 将进行实验室测试的参与者和技术人员不会知道。

- BCG 集团 - BCG 疫苗（活的减毒牛分枝杆菌 (Bacillus Calmette-Guérin)，来自印度血清研究所有限公司。 在右侧三角肌的远端插入处应用 0.1 毫升的皮内剂量。

BCG 的预期不良反应可能是该部位的压痛、肿胀和发红的丘疹，这将变成直径 1 厘米的液体溃疡，该溃疡将在 2 或 3 个月内闭合，几乎总是留下相同大小的疤痕。 其他可能的副作用有：头痛、不适、发烧、大于 1 厘米的溃疡、延迟愈合（最多 6 个月）、淋巴结肿大。 一种罕见的严重并发症是局部或腋窝淋巴结脓肿，这是由于疫苗皮下沉积导致的错误给药。 因此，BCG 将由经过严格培训的专业人员进行管理。 还提到疫苗杆菌的传播导致免疫功能低下个体的器官损伤（排除标准）。 反应严重的受试者将接受充分的随访和治疗。

- 安慰剂组 - 皮内注射 0.1 ml BCG 疫苗溶剂。

2.8. 感染检测 将通过快速检测 IgM/IgG 抗体（仅在 D0 作为排除标准）和每次就诊时通过血清学检测 IgG 抗体来识别当前的 SARS-Cov-2 感染。 通过在整个随访过程中 IgG 呈阳性，研究人员将确定在整个随访过程中被感染的参与者。

2.9. 临床演变 - 有症状感染者的临床状态将定义为：

• 轻度状态（流感综合症-SG）- 发烧伴有咳嗽或喉咙痛或嗅觉/味觉丧失以及至少一种以下症状：头痛、肌痛或关节痛。 不太常见的症状可能是：身体疼痛、鼻塞、腹泻、腹痛、皮疹、手指和脚趾变色、结膜炎。
• 中度状态——疲倦或稍有呼吸困难和/或生病 4 天后潜在症状强度增加和/或生病 4 天后潜在症状数量增加和/或症状持续一个多星期。
• 严重状态（严重急性呼吸系统综合症）- SG 与呼吸系统缺陷相关（呼吸困难、发绀、氧饱和度 <95%、呼吸急促、肺泡气体中的氧分压/吸入氧分压 (PaO2/FiO2) <300和/或肺部浸润在 24-48 小时内 >50%）、心血管系统缺陷（低血压、脉搏微弱）或精神状态改变。
• 危急状态——呼吸衰竭、感染性休克和/或多器官功能障碍、言语或运动丧失。

2.10. 体液反应特征的评估在 D0，作为纳入标准，用于检测抗 SARS-CoV-2 IgG/IgM 抗体（TR COVID-19 IgM/IgG“BioManguinhos-Fiocruz”）的快速检测具有 100% 的特异性IgM 和 IgG，IgM 的灵敏度分别为 85.7%（4-7 天）和 90%（>8 天），IgG 的灵敏度为 92.8%（4-7 天）和 90%（>8 天）。 同样在 D0 和所有探视日以及出现症状的情况下，IgG 将通过商业酶免疫测定（重组 ELISA - “Euroimmun Brasil Medicina Diagnóstica”）以刺突蛋白的 S1 亚域作为捕获抗原进行检测，以便检测访问之间发生的感染（血清转化）。

为了评估抗 SARS-CoV-2 疫苗的功效，将使用 SARS-CoV-2 替代病毒中和试验-sVNT（“Genscript”）试剂盒研究抗 SARS-CoV-2 中和抗体，该试剂盒提供定性和半定量（以 UI/ml 为单位的滴度）结果。 该调查将在第一剂疫苗接种后 20 天以及第二剂疫苗接种后至少 1 个月后进行。

2.11. 细胞因子分析——将在 D0 和 D60 测量促炎细胞因子 IL-1β、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α（R&D Systems）和 IFN-γ（“Sanquin”）以评估有效性BCG 在刺激非特异性免疫反应中的作用。

2.12. 伦理问题 - 该项目得到了国家人类研究伦理委员会-CONEP 的批准。 希望参与的志愿者签署知情同意书。 独立数据和安全监督委员会 (IDSMC) 将监督该研究，以确保其在伦理上是非暴力的且数据可信，并可能在必要时建议修改或暂停研究。 通过 Research Electronic Data Capture-REDCap 软件，数据管理员将在需要时随时提供有关研究进度的信息。 考试结果将提供给参与者。 对 BCG 的强烈反应将得到研究团队的应有关注，并将在 24 小时内通知 CONEP 和 IDSMC。 鼓励参与者在 COVID-19 疫苗可用时接种。

2.14. 结果的统计分析 - 通过社会科学统计包 (IBM SPSS v.22) 和 Stata (v.14.0) 程序，结果将在组之间进行比较分析，被定义为失败。 将使用 Kaplan-Meier 方法对意向治疗人群（总招募）和符合方案的人群（进行全面随访）进行分析。 比例将以 95% 置信区间计算，并通过 Chi2 和 Fisher 精确检验进行比较。 生存曲线将通过对数秩检验进行比较。 逻辑回归将确定可以解释二元因变量的自变量集，例如血清学反应性。