O Papel da Vacina BCG na Evolução Clínica da COVID-19 e na Eficácia das Vacinas Anti-SARS-CoV-2 (SARS-CoV-2)

OBJETIVO- Avaliar o papel da vacina BCG contra a forma grave de COVID-19 e na melhoria da eficácia das vacinas anti-SARS-CoV-2 por meio de um ensaio clínico de dois braços comparando BCG versus placebo. Especificamente:

1. Avaliar se a vacina BCG é capaz de estimular a resposta imune inespecífica (imunidade treinada)
2. Verifique se o BCG é capaz de proteger contra a infecção por SARS-CoV-2
3. Avalie se o BCG é capaz de proteger infectados com SARS-CoV-2 contra doenças
4. Avaliar se o BCG é capaz de proteger indivíduos com COVID-19 contra sua forma grave
5. Avaliar se o BCG pode favorecer a eficácia de doses de vacinas anti-SARS-CoV-2
6. Saber se a revacinação de adultos com BCG causa reações adversas inesperadas

METODOLOGIA:

2.1 MODELO DE ESTUDO: Ensaio clínico de dois braços - intervenção (BCG) versus placebo

2.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO: Voluntários ainda não infectados pelo SARS-CoV-2 ou vacinados contra a COVID-19, que podem ser trabalhadores de serviços essenciais com contato frequente com a população: trabalhadores de postos de saúde, usuários da rede pública de saúde por outros não doenças graves, policiais, funcionários de farmácias, supermercados, lojas e outros

Amostragem: Como a prevalência real da infecção por SARS-CoV-2 na população elegível dos diferentes locais de recrutamento é desconhecida, uma prevalência de 50% foi considerada (fornece o maior tamanho de amostra) e estimou que a prevalência pós-BCG diminuiria pelo menos 10% se a sua eficácia for demonstrada. Assim, encontrou-se uma amostra de 385 sujeitos. Considerando as perdas, serão recrutados no mínimo 400 participantes, com no mínimo 200 em cada grupo.

2.3. CRITÉRIO DE INCLUSÃO:

• Nunca foi infectado por SARS-Cov-2 - história clínica e ausência de imunoglobulinas anti-SARS-CoV-2 anticorpos IgM/IgG por teste rápido (imediato) e sorologia (confirmação posterior)
• Não ter sido vacinado contra a COVID-19
• Ter pelo menos 18 anos

2.4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: • Ter sido vacinado com BCG há menos de 6 meses

• Já foi vacinado com BCG mais de uma vez no passado

• Apresentar contraindicações clássicas para BCG - gravidez, amamentação, doença febril aguda, alergia grave a um dos componentes, vacinação com outras vacinas vivas no último mês (sarampo, febre amarela, herpes zoster), imunossupressão por qualquer causa (congênita, doença , uso de corticosteroides ou imunossupressores)
• Teve tuberculose ou contatou alguém com tuberculose
• Apresentar sinais de qualquer doença aguda atual ou ter tido uma doença grave há menos de 15 dias
• Apresentar lesão cutânea no local da aplicação da vacina (músculo deltóide direito)
• História de reações alérgicas graves a qualquer produto: urticária, edema de glote, angioedema, insuficiência respiratória, broncoespasmo
• Histórico de doenças autoimunes graves: lúpus eritematoso sistêmico, doença de Crohn, colite ulcerativa, esclerose múltipla, anemia hemolítica, espondilite anquilosante, pênfigo e outras
• Imunocomprometimento por qualquer motivo: congênito, doença, uso de corticosteroides ou imunossupressores
• Apresentar comorbidade de risco para COVID-19 grave: hipertensão mal controlada, cardiopatia descompensada (crônica, congênita ou isquêmica), doença pulmonar (pneumopatia crônica, asma mal controlada, pneumopatia intersticial crônica, outras...), doença renal crônica avançada (uso de diálise), transplante (de órgãos sólidos ou medula óssea), diabetes não controlada

2.5. RECRUTAMENTO DOS PARTICIPANTES Os voluntários serão recrutados em três estados brasileiros - Minas Gerais (Juiz de Fora), Amazonas (Manaus) e Pará (Belém). A sua abordagem será baseada na viabilidade e logística de cada local de recrutamento, considerando a dinâmica local de vacinação anti-COVID-19 por faixa etária. Aqueles que atenderem aos critérios de inclusão e aceitarem participar do estudo, deverão assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Por sorteio, o participante será alocado no Grupo 1 ou 2, para receber placebo (solvente BCG) ou vacina BCG.

2.6. INCLUSÃO E ACOMPANHAMENTO DOS PARTICIPANTES 2.6.a -- Avaliação do BCG contra a forma grave de COVID-19:

Os sujeitos serão contatados no D0 (dia de inclusão e intervenção), D60, D120 e D180, bem como em qualquer dia de início dos sintomas, a fim de avaliar a presença e evolução de uma infecção por SARS-CoV-2. Um questionário padronizado será desenvolvido e tablets serão programados com o software REDCap para realizar entrevistas a cada visita para investigar dados demográficos, doenças passadas e atuais, histórico de vacinação, atividades de risco e sintomas sugestivos de COVID-19. Os participantes serão instruídos a informar a equipe assim que apresentarem qualquer sintoma suspeito. Em cada visita agendada, os participantes também serão submetidos a uma coleta de sangue venoso para:

- No D0 - Pesquisa de anticorpos IgM/IgG por teste rápido e IgG por sorologia (imunoensaio enzimático-ELISA) em todos os sujeitos e pesquisa de citocinas pró-inflamatórias Fator de Necrose Tumoral α (TNF-α), interferon γ (IFN-γ) , interleucina (IL)1β, IL-4, IL-6 e IL-10 em 50 participantes de cada grupo.

- No D60 - Pesquisa de IgG anti-SARS-CoV-2 por ELISA em todos os participantes e pesquisa pareada de citocinas (participantes que fizeram no D0).

• Em D120 e D180 - Pesquisa de IgG anti-SARS-CoV-2 por ELISA.
• Se Sintoma - Acompanhamento diário para orientar a confirmação diagnóstica da infecção por SARS-CoV-2 na rede local de saúde e acompanhar a evolução clínica. Além disso, o paciente preencherá uma tabela de sintomas diários, que serão coletados na próxima consulta agendada. Em caso de internação, os dados da evolução clínica serão obtidos dos prontuários.

2.6.b -- Avaliação da capacidade do BCG para melhorar a eficácia da vacina anti-SARS-CoV-2:

A partir do momento em que os participantes estiverem vacinados contra a covid-19, as visitas serão ajustadas ao calendário de vacinação, da seguinte forma:

- VD - no momento da 1ª dose da vacina

- P1 - 20 dias após a 1ª dose

- P2 - pelo menos 30 dias após a 2ª dose Em todas essas ocasiões serão testados anticorpos neutralizantes anti-SARS-CoV-2 em todos os participantes.

2.7. INTERVENÇÃO A inclusão no Grupo BCG ou Placebo será feita por sorteio, cujo conhecimento ficará restrito ao pesquisador principal e ao profissional que realizará a intervenção. Os participantes e o técnico que realizará os exames laboratoriais não saberão.

- Grupo BCG - Vacina BCG (Mycobacterium bovis vivo atenuado (Bacillus Calmette-Guérin) do Serum Institute of India Ltd. Dose intradérmica de 0,1 ml aplicada na inserção distal do deltóide direito.

Os efeitos adversos esperados do BCG podem ser sensibilidade, inchaço e pápula avermelhada no local que se tornará uma úlcera líquida de 1 cm de diâmetro que fechará em 2 ou 3 meses, quase sempre deixando uma cicatriz do mesmo tamanho. Outros possíveis efeitos colaterais são: dor de cabeça, mal-estar, febre, úlcera maior que 1 cm, cicatrização retardada (até 6 meses), gânglios linfáticos aumentados. Uma complicação grave rara é o abscesso linfonodal local ou axilar devido a erro na administração com depósito subcutâneo da vacina. Assim, o BCG será gerido por um profissional rigorosamente treinado. Há também referência à disseminação do bacilo vacinal causando danos a órgãos em indivíduos imunocomprometidos (critério de exclusão). Indivíduos com uma reação grave receberão acompanhamento e tratamento adequados.

-Grupo Placebo - Aplicação de 0,1 ml intradérmico de solvente da vacina BCG.

2.8. DETECÇÃO DE INFECÇÃO A infecção atual por SARS-Cov-2 será identificada por teste rápido para detecção de anticorpos IgM/IgG (somente no D0 como critério de exclusão) e por sorologia para detecção de anticorpos IgG em todas as consultas. Por meio da positividade para IgG durante o acompanhamento, os investigadores identificarão os participantes que foram infectados entre as visitas durante o acompanhamento.

2.9. EVOLUÇÃO CLÍNICA - O quadro clínico dos infectados sintomáticos será definido como:

• ESTADO LEVE (Síndrome Influenza-SG) - Febre acompanhada de tosse ou dor de garganta ou perda do olfato/paladar e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgia ou artralgia. Sintomas menos comuns podem ser: dor no corpo, congestão nasal, diarreia, dor abdominal, erupção cutânea, descoloração dos dedos das mãos e dos pés, conjuntivite.
• ESTADO MODERADO - Cansaço ou ligeira dificuldade em respirar aos pequenos esforços e/ou aumento da intensidade dos sintomas subjacentes após 4 dias de doença e/ou aumento do número de sintomas subjacentes após 4 dias de doença e/ou persistência dos sintomas durante mais de uma semana.
• ESTADO GRAVE (Síndrome Respiratória Aguda Grave) - SG associada a déficit no sistema respiratório (dificuldade respiratória, cianose, saturação de oxigênio <95%, taquipnéia, pressões parciais de oxigênio no gás alveolar/fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) <300 e/ou infiltração pulmonar >50% em 24-48h), déficit no sistema cardiovascular (hipotensão, pulso fraco) ou alteração do estado mental.
• ESTADO CRÍTICO - Insuficiência respiratória, choque séptico e/ou disfunção de múltiplos órgãos, perda da fala ou movimento.

2.10. AVALIAÇÃO DO PERFIL DE RESPOSTA HUMORAL No D0, como critério de inclusão, o teste rápido para detecção de anticorpos anti-SARS-CoV-2 IgG/IgM (TR COVID-19 IgM/IgG "BioManguinhos-Fiocruz") com 100% de especificidade para IgM e IgG e sensibilidade de 85,7% (4-7 dias) e 90% (>8 dias) para IgM e 92,8% (4-7 dias) e 90% (>8 dias) para IgG. Também no D0 e em todos os dias de visita e em caso de sintomas, a IgG será detectada por imunoensaio enzimático comercial (ELISA recombinante - "Euroimmun Brasil Medicina Diagnóstica") tendo como antígeno de captura o subdomínio S1 da proteína Spike, para detectar infecções ocorridas entre as visitas (seroconversão).

Para avaliar a eficácia das vacinas anti-SARS-CoV-2, os anticorpos neutralizantes anti-SARS-CoV-2 serão investigados usando o kit SARS-CoV-2 Surrogate Virus Neutralization Test-sVNT ("Genscript"), que fornece testes qualitativos e resultados semi-quantitativos (título em UI/ml). Esta investigação será feita 20 dias após a 1ª dose e pelo menos 1 mês após a 2ª dose da vacina.

2.11. ANÁLISE DE CITOCINAS - Serão mensuradas as citocinas pró-inflamatórias IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α (R&D Systems) e IFN-γ ("Sanquin") em D0 e D60 para avaliar a eficácia do BCG na estimulação da resposta imune inespecífica.

2.12. QUESTÕES ÉTICAS - O projeto foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa com Seres Humanos-CONEP. Os voluntários que desejaram participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Um Comitê Independente de Monitoramento de Dados e Segurança (IDSMC) monitorará o estudo para garantir que ele seja eticamente não violento e os dados sejam confiáveis, e pode recomendar modificações ou suspensão do estudo, se necessário. Por meio do software Research Electronic Data Capture-REDCap, um gerenciador de dados fornecerá informações sobre o andamento do estudo sempre que solicitado. Os resultados dos exames serão fornecidos aos participantes. Reação intensa ao BCG receberá os devidos cuidados da equipe de pesquisa e será notificada à CONEP e ao IDSMC em até 24 horas. Os participantes serão incentivados a receber a vacina COVID-19 quando ela estiver disponível para eles.

2.14. ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS - Através dos programas Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS v.22) e Stata (v.14.0), os resultados serão analisados ​​comparativamente entre os grupos, sendo definidos como falhas. As análises serão realizadas para a população por intenção de tratar (total de recrutas) e por população de protocolo (com acompanhamento total) usando o método Kaplan-Meier. Proporções serão calculadas com intervalo de confiança de 95% e comparadas pelos testes de Chi2 e exato de Fisher. As curvas de sobrevivência serão comparadas pelo teste de log rank. A regressão logística identificará o conjunto de variáveis ​​independentes que podem explicar as variáveis ​​dependentes binárias, como a reatividade sorológica.