Die Rolle des BCG-Impfstoffs in der klinischen Entwicklung von COVID-19 und in der Wirksamkeit von Anti-SARS-CoV-2-Impfstoffen (SARS-CoV-2)

ZIEL – Bewertung der Rolle des BCG-Impfstoffs gegen die schwere Form von COVID-19 und bei der Verbesserung der Wirksamkeit von Anti-SARS-CoV-2-Impfstoffen durch eine zweiarmige klinische Studie zum Vergleich von BCG mit Placebo. Speziell:

1. Beurteilung, ob BCG-Impfstoff in der Lage ist, die unspezifische Immunantwort (trainierte Immunität) zu stimulieren
2. Überprüfen Sie, ob BCG in der Lage ist, vor einer SARS-CoV-2-Infektion zu schützen
3. Beurteilen Sie, ob BCG in der Lage ist, mit SARS-CoV-2 Infizierte vor einer Erkrankung zu schützen
4. Bewerten Sie, ob BCG in der Lage ist, Probanden mit COVID-19 vor seiner schweren Form zu schützen
5. Bewerten Sie, ob BCG die Wirksamkeit von Dosen von Anti-SARS-CoV-2-Impfstoffen begünstigen kann
6. Wissen, ob eine Wiederholungsimpfung von Erwachsenen mit BCG unerwartete Nebenwirkungen verursacht

METHODIK:

2.1 STUDIENMODELL: Zweiarmige klinische Studie – Intervention (BCG) versus Placebo

2.2 STUDIENPOPULATION: Freiwillige, die noch nicht mit SARS-CoV-2 infiziert oder gegen COVID-19 geimpft sind, die wesentliche Dienstkräfte mit häufigem Kontakt mit der Bevölkerung sein können: Arbeitnehmer in Gesundheitsposten, Nutzer des öffentlichen Gesundheitsnetzes aufgrund anderer Nicht- schwere Krankheiten, Polizisten, Mitarbeiter von Apotheken, Supermärkten, Geschäften und anderen

Stichprobenziehung: Da die tatsächliche Prävalenz der SARS-CoV-2-Infektion in der infrage kommenden Population der verschiedenen Rekrutierungszentren unbekannt ist, wurde eine Prävalenz von 50 % berücksichtigt (dies stellt die größte Stichprobengröße dar) und geschätzt, dass die Post-BCG-Prävalenz abnehmen würde mindestens 10 %, wenn seine Wirksamkeit nachgewiesen werden soll. Somit wurde eine Stichprobe von 385 Probanden gefunden. Unter Berücksichtigung von Verlusten werden mindestens 400 Teilnehmer rekrutiert, mit mindestens 200 in jeder Gruppe.

2.3. EINSCHLUSSKRITERIEN:

• Noch nie mit SARS-Cov-2 infiziert gewesen – Anamnese und Fehlen von Anti-SARS-CoV-2-Immunglobulin-IgM/IgG-Antikörpern durch Schnelltest (sofort) und serologischen Test (spätere Bestätigung)
• Nicht gegen COVID-19 geimpft worden sein
• Mindestens 18 Jahre alt sein

2.4. AUSSCHLUSSKRITERIEN: • Sie wurden vor weniger als 6 Monaten mit BCG geimpft

• Sie wurden in der Vergangenheit mehr als einmal mit BCG geimpft

• Präsentieren Sie alle klassischen Kontraindikationen für BCG - Schwangerschaft, Stillzeit, akute fieberhafte Erkrankung, schwere Allergie gegen einen der Bestandteile, Impfung mit anderen Lebendimpfstoffen im letzten Monat (Masern, Gelbfieber, Herpes zoster), Immunsuppression jeglicher Ursache (angeboren, Krankheit , Anwendung von Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva)
• Tuberkulose gehabt oder jemanden mit Tuberkulose kontaktiert haben
• Anzeichen einer aktuellen akuten Krankheit aufweisen oder weniger als 15 Tage lang an einer schweren Krankheit gelitten haben
• Präsentieren Sie eine Hautläsion an der Applikationsstelle des Impfstoffs (rechter Deltamuskel)
• Vorgeschichte schwerer allergischer Reaktionen auf ein beliebiges Produkt: Urtikaria, Glottisödem, Angioödem, Atemversagen, Bronchospasmus
• Vorgeschichte schwerer Autoimmunerkrankungen: systemischer Lupus erythematodes, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Multiple Sklerose, hämolytische Anämie, ankylosierende Spondylitis, Pemphigus und andere
• Immunschwäche aus irgendeinem Grund: angeboren, Krankheit, Anwendung von Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva
• Präsentiert eine Risikokomorbidität für schweres COVID-19: schlecht eingestellter Bluthochdruck, dekompensierte Herzerkrankung (chronisch, angeboren oder ischämisch), Lungenerkrankung (chronische Pneumopathie, schlecht kontrolliertes Asthma, chronische interstitielle Pneumopathie, andere ...), fortgeschrittene chronische Nierenerkrankung (Einsatz von Dialyse), Transplantation (von festen Organen oder Knochenmark), unkontrollierter Diabetes

2.5. REKRUTIERUNG DER TEILNEHMER Die Freiwilligen werden in drei verschiedenen brasilianischen Bundesstaaten rekrutiert – Bundesstaat Minas Gerais (Stadt Juiz de Fora), Bundesstaat Amazonas (Stadt Manaus) und Bundesstaat Pará (Stadt Belém). Ihr Ansatz basiert auf der Realisierbarkeit und Logistik jedes Rekrutierungsstandorts unter Berücksichtigung der lokalen Dynamik der Anti-COVID-19-Impfung nach Alter. Diejenigen, die die Einschlusskriterien erfüllen und der Teilnahme an der Studie zustimmen, müssen die Einverständniserklärung (ICF) unterzeichnen. Per Los wird der Teilnehmer Gruppe 1 oder 2 zugeteilt, um ein Placebo (BCG-Lösungsmittel) oder einen BCG-Impfstoff zu erhalten.

2.6. EINBEZIEHUNG UND NACHVERFOLGUNG DER TEILNEHMER 2.6.a -- Bewertung von BCG gegen die schwere Form von COVID-19:

Die Probanden werden an D0 (Tag der Aufnahme und Intervention), D60, D120 und D180 sowie an jedem Tag des Auftretens der Symptome kontaktiert, um das Vorhandensein und die Entwicklung einer SARS-CoV-2-Infektion zu beurteilen. Ein standardisierter Fragebogen wird entwickelt und Tablets werden mit der REDCap-Software programmiert, um bei jedem Besuch Interviews durchzuführen, um demografische Daten, frühere und aktuelle Krankheiten, Impfgeschichte, Risikoaktivitäten und Symptome, die auf COVID-19 hindeuten, zu untersuchen. Die Teilnehmer werden angewiesen, das Team zu informieren, sobald verdächtige Symptome auftreten. Bei jedem geplanten Besuch wird den Teilnehmern auch eine venöse Blutentnahme unterzogen, um:

- Am D0 - Suche nach IgM/IgG-Antikörpern durch Schnelltest und IgG durch Serologie (Enzymimmunoassay-ELISA) bei allen Probanden und Suche nach proinflammatorischen Zytokinen Tumornekrosefaktor α (TNF-α), Interferon γ (IFN-γ) , Interleukin (IL)1β, IL-4, IL-6 und IL-10 bei 50 Teilnehmern aus jeder Gruppe.

- Am Tag 60 - Suche nach Anti-SARS-CoV-2-IgG durch ELISA bei allen Teilnehmern und Suche nach gepaarten Zytokinen (Teilnehmer, die dies am Tag 0 getan haben).

• An D120 und D180 - Suche nach Anti-SARS-CoV-2-IgG durch ELISA.
• Bei Symptom – Tägliche Nachsorge, um die diagnostische Bestätigung einer SARS-CoV-2-Infektion im lokalen Gesundheitsnetzwerk zu führen und die klinische Entwicklung zu überwachen. Darüber hinaus füllt der Patient eine Tabelle mit täglichen Symptomen aus, die beim nächsten geplanten Besuch gesammelt werden. Im Falle eines Krankenhausaufenthalts werden Daten zur klinischen Entwicklung aus den Krankenakten entnommen.

2.6.b -- Bewertung der Fähigkeit von BCG, die Wirksamkeit des Impfstoffs gegen SARS-CoV-2 zu verbessern:

Ab dem Moment, in dem die Teilnehmer gegen Covid-19 geimpft sind, werden die Besuche wie folgt an den Impfplan angepasst:

- VD - zum Zeitpunkt der 1. Dosis des Impfstoffs

- P1 - 20 Tage nach der 1. Dosis

- P2 - mindestens 30 Tage nach der 2. Dosis Bei all diesen Gelegenheiten werden bei allen Teilnehmern neutralisierende Anti-SARS-CoV-2-Antikörper getestet.

2.7. INTERVENTION Die Aufnahme in die BCG- oder Placebo-Gruppe erfolgt per Los, dessen Wissen auf den Hauptforscher und den Fachmann beschränkt ist, der die Intervention durchführt. Die Teilnehmer und der Techniker, der die Labortests durchführt, werden es nicht wissen.

- BCG Group - BCG-Impfstoff (lebendes attenuiertes Mycobacterium bovis (Bacillus Calmette-Guérin) vom Serum Institute of India Ltd. Intradermale Dosis von 0,1 ml, aufgetragen am distalen Ansatz des rechten Deltamuskels.

Zu erwartende Nebenwirkungen von BCG können Empfindlichkeit, Schwellung und eine gerötete Papel an der Stelle sein, die zu einem flüssigen Geschwür mit einem Durchmesser von 1 cm wird, das sich in 2 oder 3 Monaten schließt und fast immer eine Narbe derselben Größe hinterlässt. Andere mögliche Nebenwirkungen sind: Kopfschmerzen, Unwohlsein, Fieber, Geschwür größer als 1 cm, verzögerte Heilung (bis zu 6 Monate), vergrößerte Lymphknoten. Eine seltene schwerwiegende Komplikation ist ein lokaler oder axillärer Knotenabszess aufgrund eines Fehlers bei der Verabreichung mit subkutaner Abgabe des Impfstoffs. Daher wird BCG von einem streng geschulten Fachmann verwaltet. Es wird auch auf die Ausbreitung des Impfbazillus verwiesen, der bei immungeschwächten Personen Organschäden verursacht (ein Ausschlusskriterium). Patienten mit einer schweren Reaktion erhalten eine angemessene Nachsorge und Behandlung.

-Placebo-Gruppe - Applikation von 0,1 ml BCG-Impfstofflösungsmittel intradermal.

2.8. INFEKTIONSERKENNUNG Eine aktuelle SARS-Cov-2-Infektion wird durch Schnelltest zum Nachweis von IgM/IgG-Antikörpern (nur auf D0 als Ausschlusskriterium) und durch Serologie zum Nachweis von IgG-Antikörpern bei jedem Besuch identifiziert. Durch Positivität für IgG während der gesamten Nachsorge werden die Ermittler die Teilnehmer identifizieren, die sich zwischen den Besuchen während der Nachsorge infiziert haben.

2.9. KLINISCHE ENTWICKLUNG – Der klinische Status von symptomatisch infizierten Personen wird wie folgt definiert:

• LEICHTER STATUS (Influenza-Syndrom-SG) – Fieber begleitet von Husten oder Halsschmerzen oder Geruchs-/Geschmacksverlust und mindestens einem der folgenden Symptome: Kopfschmerzen, Myalgie oder Arthralgie. Weniger häufige Symptome können sein: Körperschmerzen, verstopfte Nase, Durchfall, Bauchschmerzen, Hautausschlag, verfärbte Finger und Zehen, Konjunktivitis.
• MÄSSIGER ZUSTAND - Müdigkeit oder leichte Atembeschwerden bei geringer Anstrengung und/oder Zunahme der Intensität der zugrunde liegenden Symptome nach 4 Krankheitstagen und/oder Zunahme der Anzahl der zugrunde liegenden Symptome nach 4 Krankheitstagen und/oder Fortbestehen der Symptome für mehr als eine Woche.
• SCHWERER STATUS (schweres akutes Atemwegssyndrom) – SG in Verbindung mit Defiziten im Atmungssystem (Atembeschwerden, Zyanose, Sauerstoffsättigung <95 %, Tachypnoe, Sauerstoffpartialdruck im Alveolargas/Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs (PaO2/FiO2) <300 und/oder Lungeninfiltration >50 % in 24-48 h), Defizit im Herz-Kreislauf-System (Hypotonie, schwacher Puls) oder Veränderung des Geisteszustands.
• KRITISCHER STATUS - Atemversagen, septischer Schock und/oder multiple Organfunktionsstörungen, Sprach- oder Bewegungsverlust.

2.10. BEWERTUNG DES HUMORALEN REAKTIONSPROFILS Bei D0 als Einschlusskriterium der Schnelltest zum Nachweis von Anti-SARS-CoV-2 IgG/IgM-Antikörpern (TR COVID-19 IgM/IgG „BioManguinhos-Fiocruz“) mit 100 % Spezifität für IgM und IgG und Sensitivität von 85,7 % (4-7 Tage) und 90 % (> 8 Tage) für IgM und 92,8 % (4-7 Tage) und 90 % (> 8 Tage) für IgG. Auch am T0 und an allen Besuchstagen sowie bei Symptomen wird IgG durch einen kommerziellen Enzymimmunoassay (rekombinanter ELISA – „Euroimmun Brasil Medicina Diagnóstica“) mit der S1-Subdomäne des Spike-Proteins als Fangantigen nachgewiesen, um Infektionen erkennen, die zwischen den Besuchen aufgetreten sind (Serokonversion).

Um die Wirksamkeit von Anti-SARS-CoV-2-Impfstoffen zu bewerten, werden neutralisierende Anti-SARS-CoV-2-Antikörper mit dem SARS-CoV-2 Surrogate Virus Neutralization Test-sVNT ("Genscript")-Kit untersucht, das qualitative und halbquantitative (Titer in UI/ml) Ergebnisse. Diese Untersuchung wird 20 Tage nach der 1. Dosis und mindestens 1 Monat nach der 2. Dosis des Impfstoffs durchgeführt.

2.11. ZYTOKINANALYSE - Es werden die proinflammatorischen Zytokine IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α (R&D Systems) und IFN-γ ("Sanquin") am Tag 0 und am Tag 60 gemessen, um die Wirksamkeit zu beurteilen von BCG bei der Stimulierung der unspezifischen Immunantwort.

2.12. ETHISCHE FRAGEN - Das Projekt wurde von der Nationalen Kommission für Ethik in der Forschung mit Menschen-CONEP genehmigt. Freiwillige, die teilnehmen wollten, unterzeichneten die Einwilligungserklärung. Ein unabhängiges Daten- und Sicherheitsüberwachungskomitee (IDSMC) wird die Studie überwachen, um sicherzustellen, dass sie ethisch gewaltfrei und die Daten glaubwürdig sind, und kann bei Bedarf Änderungen oder Aussetzung der Studie empfehlen. Über die Research Electronic Data Capture-REDCap-Software stellt ein Datenmanager jederzeit auf Anfrage Informationen über den Studienfortschritt bereit. Die Ergebnisse der Prüfungen werden den Teilnehmern zur Verfügung gestellt. Eine heftige Reaktion auf BCG wird vom Forschungsteam gebührend behandelt und CONEP und IDSMC innerhalb von 24 Stunden gemeldet. Die Teilnehmer werden ermutigt, den COVID-19-Impfstoff zu erhalten, sobald er ihnen zur Verfügung steht.

2.14. STATISTISCHE ANALYSE DER ERGEBNISSE – Durch die Programme Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS v.22) und Stata (v.14.0) werden die Ergebnisse zwischen den Gruppen vergleichend analysiert und als Fehler definiert. Die Analysen werden für die Intention-to-Treat-Population (Gesamtzahl der Rekruten) und die Per-Protocol-Population (mit vollständiger Nachsorge) unter Verwendung der Kaplan-Meier-Methode durchgeführt. Anteile werden mit 95 %-Konfidenzintervallen berechnet und mit Chi2 und exaktem Test nach Fisher verglichen. Die Überlebenskurven werden durch einen Log-Rank-Test verglichen. Die logistische Regression identifiziert den Satz unabhängiger Variablen, die die binären abhängigen Variablen erklären können, wie z. B. die serologische Reaktivität.