Il ruolo del vaccino BCG nell'evoluzione clinica del COVID-19 e nell'efficacia dei vaccini anti-SARS-CoV-2 (SARS-CoV-2)

OBIETTIVO- Valutare il ruolo del vaccino BCG contro la forma grave di COVID-19 e nel migliorare l'efficacia dei vaccini anti-SARS-CoV-2 attraverso uno studio clinico a due bracci che confronta BCG rispetto al placebo. Nello specifico:

1. Valutare se il vaccino BCG è in grado di stimolare la risposta immunitaria aspecifica (immunità allenata)
2. Verificare se BCG è in grado di proteggere dall'infezione da SARS-CoV-2
3. Valutare se BCG è in grado di proteggere gli infetti da SARS-CoV-2 dalla malattia
4. Valutare se BCG è in grado di proteggere i soggetti con COVID-19 dalla sua forma grave
5. Valutare se il BCG può favorire l'efficacia delle dosi dei vaccini anti-SARS-CoV-2
6. Sapere se la rivaccinazione di adulti con BCG provoca reazioni avverse inattese

METODOLOGIA:

2.1 MODELLO DI STUDIO: Sperimentazione clinica a due bracci - intervento (BCG) versus placebo

2.2 POPOLAZIONE STUDIATA: Volontari non ancora contagiati da SARS-CoV-2 o vaccinati contro il COVID-19, che possono essere operatori di servizi essenziali con frequenti contatti con la popolazione: lavoratori in presidi sanitari, utenti della rete sanitaria pubblica per via di altri non malattie gravi, agenti di polizia, dipendenti di farmacie, supermercati, negozi e altri

Campionamento: poiché la reale prevalenza dell'infezione da SARS-CoV-2 nella popolazione idonea dei diversi siti di reclutamento non è nota, è stata considerata una prevalenza del 50% (fornisce la dimensione del campione più ampia) e si stima che la prevalenza post-BCG diminuirà almeno il 10% se la sua efficacia deve essere dimostrata. Pertanto, è stato trovato un campione di 385 soggetti. Considerando le perdite, saranno reclutati un minimo di 400 partecipanti, con almeno 200 in ogni gruppo.

2.3. CRITERIO DI INCLUSIONE:

• Mai stato infettato da SARS-Cov-2 - storia clinica e assenza di anticorpi IgM/IgG anti-SARS-CoV-2 mediante test rapido (immediato) e test sierologico (conferma successiva)
• Non essere stato vaccinato contro il COVID-19
• Avere almeno 18 anni

2.4. CRITERI DI ESCLUSIONE: • Sono stati vaccinati con BCG meno di 6 mesi fa

• Sono stati vaccinati con BCG più di una volta in passato

• Presentare eventuali controindicazioni classiche per BCG - gravidanza, allattamento, malattia febbrile acuta, grave allergia a uno dei componenti, vaccinazione con altri vaccini vivi nell'ultimo mese (morbillo, febbre gialla, herpes zoster), immunosoppressione per qualsiasi causa (congenita, malattia , uso di corticosteroidi o immunosoppressori)
• Hanno avuto la tubercolosi o hanno contattato qualcuno con la tubercolosi
• Presenta segni di qualsiasi malattia acuta in corso o ha avuto una malattia grave da meno di 15 giorni
• Presentare una lesione cutanea nel sito di applicazione del vaccino (muscolo deltoide destro)
• Storia di gravi reazioni allergiche a qualsiasi prodotto: orticaria, edema della glottide, angioedema, insufficienza respiratoria, broncospasmo
• Storia di gravi malattie autoimmuni: lupus eritematoso sistemico, morbo di Crohn, colite ulcerosa, sclerosi multipla, anemia emolitica, spondilite anchilosante, pemfigo e altri
• Immunocompromissione per qualsiasi motivo: congenita, malattia, uso di corticosteroidi o immunosoppressori
• Presentare una comorbilità di rischio per COVID-19 grave: ipertensione scarsamente controllata, cardiopatia scompensata (cronica, congenita o ischemica), malattia polmonare (pneumopatia cronica, asma scarsamente controllata, pneumopatia interstiziale cronica, altri ...), malattia renale cronica avanzata (uso della dialisi), trapianto (di organi solidi o midollo osseo), diabete non controllato

2.5. RECLUTAMENTO DEI PARTECIPANTI I volontari saranno reclutati in tre diversi stati brasiliani: stato di Minas Gerais (città di Juiz de Fora), stato di Amazonas (città di Manaus) e stato di Pará (città di Belém). Il loro approccio si baserà sulla fattibilità e sulla logistica di ciascun sito di reclutamento, considerando le dinamiche locali della vaccinazione anti-COVID-19 per età. Coloro che soddisfano i criteri di inclusione e accettano di partecipare allo studio, devono firmare il modulo di consenso informato (ICF). A sorte, il partecipante verrà assegnato al Gruppo 1 o 2, per ricevere placebo (solvente BCG) o vaccino BCG.

2.6. INCLUSIONE E FOLLOW-UP DEI PARTECIPANTI 2.6.a -- Valutazione del BCG contro la forma grave di COVID-19:

I soggetti saranno contattati a D0 (giorno di inclusione e intervento), D60, D120 e D180, nonché in qualsiasi giorno di insorgenza dei sintomi al fine di valutare la presenza e l'evoluzione di un'infezione da SARS-CoV-2. Verrà sviluppato un questionario standardizzato e i tablet saranno programmati con il software REDCap per condurre interviste ad ogni visita per indagare su dati demografici, malattie passate e attuali, cronologia delle vaccinazioni, attività a rischio e sintomi indicativi di COVID-19. I partecipanti saranno istruiti a informare il team non appena presentano sintomi sospetti. In ogni visita programmata, i partecipanti saranno inoltre sottoposti a un prelievo di sangue venoso per:

- On D0 - Ricerca degli anticorpi IgM/IgG mediante test rapido e IgG mediante sierologia (saggio immunoenzimatico-ELISA) in tutti i soggetti e ricerca delle citochine pro-infiammatorie Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), interferone γ (IFN-γ) , interleuchina (IL)1β, IL-4, IL-6 e IL-10 in 50 partecipanti di ciascun gruppo.

- Su D60 - Ricerca di IgG anti-SARS-CoV-2 mediante ELISA in tutti i partecipanti e ricerca di citochine accoppiate (partecipanti che l'hanno eseguita su D0).

• Su D120 e D180 - Ricerca di IgG anti-SARS-CoV-2 mediante ELISA.
• If Symptom - Follow-up quotidiano per guidare la conferma diagnostica dell'infezione da SARS-CoV-2 nella rete sanitaria locale e monitorare l'evoluzione clinica. Inoltre, il paziente compilerà una tabella dei sintomi giornalieri, che verranno raccolti alla successiva visita programmata. In caso di ricovero i dati di evoluzione clinica saranno ricavati dalla cartella clinica.

2.6.b -- Valutazione della capacità di BCG di migliorare l'efficacia del vaccino anti-SARS-CoV-2:

Dal momento in cui i partecipanti saranno vaccinati contro il covid-19, le visite saranno adeguate al calendario vaccinale, come segue:

- VD - al momento della 1a dose del vaccino

- P1 - 20 giorni dopo la prima dose

- P2 - almeno 30 giorni dopo la 2a dose In tutte queste occasioni, verranno testati anticorpi neutralizzanti anti-SARS-CoV-2 in tutti i partecipanti.

2.7. INTERVENTO L'inclusione nel gruppo BCG o Placebo avverrà a sorte, la cui conoscenza sarà ristretta al ricercatore principale e al professionista che eseguirà l'intervento. Non lo sapranno i partecipanti e il tecnico che effettuerà le prove di laboratorio.

- Gruppo BCG - Vaccino BCG (Mycobacterium bovis vivo attenuato (Bacillus Calmette-Guérin) del Serum Institute of India Ltd. Dose intradermica di 0,1 ml applicata all'inserzione distale del deltoide destro.

Gli effetti avversi attesi del BCG possono essere dolorabilità, gonfiore e una papula arrossata nel sito che diventerà un'ulcera liquida di 1 cm di diametro che si chiuderà in 2 o 3 mesi, lasciando quasi sempre una cicatrice della stessa dimensione. Altri possibili effetti collaterali sono: mal di testa, malessere, febbre, ulcera superiore a 1 cm, guarigione ritardata (fino a 6 mesi), linfonodi ingrossati. Una rara complicanza grave è l'ascesso locale o del nodo ascellare dovuto ad errore nella somministrazione con deposito sottocutaneo del vaccino. Pertanto, BCG sarà gestito da un professionista rigorosamente formato. C'è anche un riferimento alla diffusione del bacillo del vaccino che causa danni d'organo in individui immunocompromessi (un criterio di esclusione). I soggetti con una reazione grave riceveranno un follow-up e un trattamento adeguati.

-Gruppo Placebo - Applicazione di 0,1 ml intradermico di solvente vaccino BCG.

2.8. RILEVAMENTO DELL'INFEZIONE L'attuale infezione da SARS-Cov-2 sarà identificata mediante test rapido per rilevare gli anticorpi IgM/IgG (solo su D0 come criterio di esclusione) e mediante sierologia per rilevare gli anticorpi IgG ad ogni visita. Attraverso la positività per IgG durante il follow-up, gli investigatori identificheranno i partecipanti che sono stati infettati tra le visite durante il follow-up.

2.9. EVOLUZIONE CLINICA - Lo stato clinico delle persone infette sintomatiche sarà definito come:

• STATO LEGGERO (Sindrome influenzale-SG) - Febbre accompagnata da tosse o mal di gola o perdita dell'olfatto/gusto e almeno uno dei seguenti sintomi: mal di testa, mialgia o artralgia. Sintomi meno comuni possono essere: dolore corporeo, congestione nasale, diarrea, dolore addominale, eruzione cutanea, dita delle mani e dei piedi scolorite, congiuntivite.
• STATO MODERATO - Stanchezza o lieve difficoltà respiratoria dopo piccoli sforzi e/o aumento dell'intensità dei sintomi sottostanti dopo 4 giorni di malattia e/o aumento del numero dei sintomi sottostanti dopo 4 giorni di malattia e/o persistenza dei sintomi per più di una settimana.
• STATO GRAVE (Sindrome respiratoria acuta grave) - SG associato a deficit dell'apparato respiratorio (difficoltà respiratoria, cianosi, saturazione di ossigeno <95%, tachipnea, pressioni parziali di ossigeno nei gas alveolari/frazione di ossigeno inspirato (PaO2/FiO2) <300 e/o infiltrazione polmonare >50% in 24-48 ore), deficit del sistema cardiovascolare (ipotensione, polso debole) o alterazione dello stato mentale.
• STATO CRITICO - Insufficienza respiratoria, shock settico e/o disfunzione multiorgano, perdita della parola o del movimento.

2.10. VALUTAZIONE DEL PROFILO DI RISPOSTA UMORALE Al D0, come criterio di inclusione, il test rapido per la rilevazione degli anticorpi IgG/IgM anti-SARS-CoV-2 (TR COVID-19 IgM/IgG "BioManguinhos-Fiocruz") con specificità del 100% per IgM e IgG e sensibilità dell'85,7% (4-7 giorni) e del 90% (>8 giorni) per IgM e del 92,8% (4-7 giorni) e del 90% (>8 giorni) per IgG. Anche il giorno 0 e in tutti i giorni di visita e in caso di sintomi, le IgG saranno rilevate mediante un test immunoenzimatico commerciale (ELISA ricombinante - "Euroimmun Brasil Medicina Diagnostica") con il sottodominio S1 della proteina Spike come antigene di cattura, al fine di rilevare le infezioni avvenute tra le visite (sieroconversione).

Per valutare l'efficacia dei vaccini anti-SARS-CoV-2, verranno studiati gli anticorpi neutralizzanti anti-SARS-CoV-2 utilizzando il kit SARS-CoV-2 Surrogate Virus Neutralization Test-sVNT ("Genscript"), che fornisce dati qualitativi e risultati semi-quantitativi (titolo in UI/ml). Questa indagine sarà effettuata 20 giorni dopo la 1a dose e almeno 1 mese dopo la 2a dose del vaccino.

2.11. ANALISI DELLE CITOCHINE - Verranno misurate le citochine proinfiammatorie IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α (R&D Systems) e IFN-γ ("Sanquin") a D0 e D60 per valutarne l'efficacia di BCG nello stimolare la risposta immunitaria aspecifica.

2.12. QUESTIONI ETICHE - Il progetto è stato approvato dalla Commissione Nazionale per l'Etica nella Ricerca con gli Esseri Umani-CONEP. I volontari che hanno voluto partecipare hanno firmato il modulo di consenso informato. Un Comitato indipendente per il monitoraggio dei dati e della sicurezza (IDSMC) monitorerà lo studio per garantire che sia eticamente non violento e che i dati siano credibili e, se necessario, può raccomandare modifiche o sospendere lo studio. Attraverso il software Research Electronic Data Capture-REDCap, un data manager fornirà informazioni sullo stato di avanzamento dello studio ogni volta che verrà richiesto. I risultati degli esami saranno forniti ai partecipanti. La reazione intensa al BCG riceverà la dovuta attenzione dal gruppo di ricerca e sarà notificata al CONEP e all'IDSMC entro 24 ore. I partecipanti saranno incoraggiati a ricevere il vaccino COVID-19 quando sarà disponibile per loro.

2.14. ANALISI STATISTICA DEI RISULTATI - Attraverso i programmi Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS v.22) e Stata (v.14.0), i risultati saranno analizzati comparativamente tra i gruppi, essendo definiti come fallimenti. Le analisi saranno eseguite per la popolazione per intenzione al trattamento (reclute totali) e per la popolazione per protocollo (con follow-up completo) utilizzando il metodo Kaplan-Meier. Le proporzioni saranno calcolate con intervalli di confidenza al 95% e confrontate con Chi2 e test esatto di Fisher. Le curve di sopravvivenza saranno confrontate mediante log rank test. La regressione logistica identificherà l'insieme di variabili indipendenti che possono spiegare le variabili dipendenti binarie, come la reattività sierologica.