El papel de la vacuna BCG en la evolución clínica de la COVID-19 y en la eficacia de las vacunas anti-SARS-CoV-2 (SARS-CoV-2)

OBJETIVO: evaluar el papel de la vacuna BCG contra la forma grave de COVID-19 y mejorar la eficacia de las vacunas anti-SARS-CoV-2 a través de un ensayo clínico de dos brazos que compara BCG versus placebo. Específicamente:

1. Evaluar si la vacuna BCG es capaz de estimular la respuesta inmune inespecífica (inmunidad entrenada)
2. Verifique si BCG puede proteger contra la infección por SARS-CoV-2
3. Evaluar si BCG es capaz de proteger a los infectados con SARS-CoV-2 contra la enfermedad
4. Evaluar si BCG puede proteger a los sujetos con COVID-19 contra su forma grave
5. Evaluar si BCG puede favorecer la eficacia de dosis de vacunas anti-SARS-CoV-2
6. Saber si la revacunación de adultos con BCG provoca reacciones adversas inesperadas

METODOLOGÍA:

2.1 MODELO DE ESTUDIO: Ensayo clínico de dos brazos - intervención (BCG) versus placebo

2.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO: Voluntarios aún no infectados por el SARS-CoV-2 ni vacunados contra el COVID-19, que pueden ser trabajadores de servicios esenciales con contacto frecuente con la población: trabajadores en puestos de salud, usuarios de la red pública de salud por otros no enfermedades graves, policías, empleados de farmacias, supermercados, tiendas y otros

Muestreo: Como se desconoce la prevalencia real de infección por SARS-CoV-2 en la población elegible de los diferentes sitios de reclutamiento, se consideró una prevalencia del 50% (proporciona el tamaño de muestra más grande) y se estimó que la prevalencia post-BCG disminuiría al menos un 10% si se quiere demostrar su eficacia. Así, se encontró una muestra de 385 sujetos. Considerando las pérdidas, se reclutarán un mínimo de 400 participantes, con al menos 200 en cada grupo.

2.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Nunca haber sido infectado por SARS-Cov-2 - Historia clínica y ausencia de anticuerpos inmunoglobulinas IgM/IgG anti-SARS-CoV-2 por prueba rápida (inmediata) y prueba de serología (confirmación posterior)
• No haber sido vacunado contra el COVID-19
• Tener al menos 18 años

2.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: • Haber sido vacunado con BCG hace menos de 6 meses

• Ha sido vacunado con BCG más de una vez en el pasado

• Presentar alguna de las contraindicaciones clásicas para BCG - embarazo, lactancia, enfermedad febril aguda, alergia grave a uno de los componentes, vacunación con otras vacunas vivas en el último mes (sarampión, fiebre amarilla, herpes zoster), inmunosupresión por cualquier causa (congénita, enfermedad , uso de corticoides o inmunosupresores)
• Ha tenido tuberculosis o se ha puesto en contacto con alguien con tuberculosis
• Presentar signos de cualquier enfermedad aguda actual o haber tenido una enfermedad grave durante menos de 15 días.
• Presentar lesión cutánea en el sitio de aplicación de la vacuna (músculo deltoides derecho)
• Antecedentes de reacciones alérgicas graves a algún producto: urticaria, edema de glotis, angioedema, insuficiencia respiratoria, broncoespasmo
• Antecedentes de enfermedades autoinmunes graves: lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, esclerosis múltiple, anemia hemolítica, espondilitis anquilosante, pénfigo y otras
• Inmunocompromiso por cualquier motivo: congénito, enfermedad, uso de corticoides o inmunosupresores
• Presentar comorbilidad de riesgo para COVID-19 grave: hipertensión mal controlada, cardiopatía descompensada (crónica, congénita o isquémica), enfermedad pulmonar (neumopatía crónica, asma mal controlada, neumopatía intersticial crónica, otras…), enfermedad renal crónica avanzada (uso de diálisis), trasplante (de órganos sólidos o médula ósea), diabetes no controlada

2.5. RECLUTAMIENTO DE PARTICIPANTES Los voluntarios serán reclutados en tres estados brasileños diferentes: el estado de Minas Gerais (ciudad de Juiz de Fora), el estado de Amazonas (ciudad de Manaus) y el estado de Pará (ciudad de Belém). Su abordaje se basará en la viabilidad y logística de cada sitio de reclutamiento, considerando la dinámica local de vacunación anti-COVID-19 por edad. Quienes cumplan con los criterios de inclusión y acepten participar en el estudio, deberán firmar el Formulario de Consentimiento Libre e Informado (FCI). Por sorteo, el participante será asignado al Grupo 1 o 2, para recibir placebo (solvente BCG) o vacuna BCG.

2.6. INCLUSIÓN Y SEGUIMIENTO DE PARTICIPANTES 2.6.a -- Evaluación de BCG contra la forma grave de COVID-19:

Se contactará con los sujetos el D0 (día de inclusión e intervención), D60, D120 y D180, así como cualquier día de inicio de síntomas para evaluar la presencia y evolución de una infección por SARS-CoV-2. Se desarrollará un cuestionario estandarizado y se programarán tabletas con el software REDCap para realizar entrevistas en cada visita para investigar datos demográficos, enfermedades pasadas y actuales, historial de vacunación, actividades de riesgo y síntomas sugestivos de COVID-19. Se indicará a los participantes que informen al equipo tan pronto como presenten cualquier síntoma sospechoso. En cada visita programada, los participantes también se someterán a una extracción de sangre venosa para:

- En D0 - Búsqueda de anticuerpos IgM/IgG por test rápido e IgG por serología (inmunoensayo enzimático-ELISA) en todos los sujetos y búsqueda de citoquinas proinflamatorias Factor de Necrosis Tumoral α (TNF-α), interferón γ (IFN-γ) , interleucina (IL)1β, IL-4, IL-6 e IL-10 en 50 participantes de cada grupo.

- El D60 - Búsqueda de IgG anti-SARS-CoV-2 por ELISA en todos los participantes y búsqueda de citocinas apareadas (participantes que lo hicieron el D0).

• En D120 y D180 - Búsqueda de IgG anti-SARS-CoV-2 por ELISA.
• Si Síntoma - Seguimiento diario para orientar la confirmación diagnóstica de infección por SARS-CoV-2 en la red local de salud y monitorear la evolución clínica. Además, el paciente rellenará una tabla de síntomas diarios, que se recogerán en la próxima visita programada. En caso de hospitalización, los datos de evolución clínica se obtendrán de la historia clínica.

2.6.b -- Evaluación de la capacidad de BCG para mejorar la eficacia de la vacuna anti-SARS-CoV-2:

A partir del momento en que los participantes sean vacunados contra el covid-19, las visitas se ajustarán al calendario de vacunación, de la siguiente manera:

- VD - en el momento de la 1ª dosis de la vacuna

- P1 - 20 días después de la 1ª dosis

- P2 - al menos 30 días después de la 2ª dosis En todas estas ocasiones se realizarán pruebas de anticuerpos neutralizantes anti-SARS-CoV-2 en todos los participantes.

2.7. INTERVENCIÓN La inclusión en el Grupo BCG o Placebo se hará por sorteo, cuyo conocimiento estará restringido al investigador principal y al profesional que realizará la intervención. Los participantes y el técnico que realizará las pruebas de laboratorio no lo sabrán.

- Grupo BCG - Vacuna BCG (Mycobacterium bovis vivo atenuado (Bacillus Calmette-Guérin) del Serum Institute of India Ltd. Dosis intradérmica de 0,1 ml aplicada en la inserción distal del deltoides derecho.

Los efectos adversos esperados de BCG pueden ser sensibilidad, hinchazón y una pápula enrojecida en el sitio que se convertirá en una úlcera líquida de 1 cm de diámetro que se cerrará en 2 o 3 meses, dejando casi siempre una cicatriz del mismo tamaño. Otros posibles efectos secundarios son: dolor de cabeza, malestar general, fiebre, úlcera de más de 1 cm, cicatrización retardada (hasta 6 meses), ganglios linfáticos agrandados. Una complicación grave rara es el absceso local o ganglionar axilar por error en la administración con depósito subcutáneo de la vacuna. Así, BCG será gestionado por un profesional rigurosamente formado. También se hace referencia a la propagación del bacilo de la vacuna que causa daño orgánico en individuos inmunocomprometidos (un criterio de exclusión). Los sujetos con una reacción grave recibirán un seguimiento y tratamiento adecuados.

-Grupo Placebo - Aplicación de 0,1 ml intradérmico de solvente de vacuna BCG.

2.8. DETECCIÓN DE LA INFECCIÓN La infección actual por SARS-Cov-2 se identificará mediante test rápido para detección de anticuerpos IgM/IgG (solo en D0 como criterio de exclusión) y mediante serología para detección de anticuerpos IgG en cada visita. A través de la positividad para IgG durante el seguimiento, los investigadores identificarán a los participantes que se infectaron entre las visitas durante el seguimiento.

2.9. EVOLUCIÓN CLÍNICA - El estado clínico de las personas infectadas sintomáticas se definirá como:

• ESTADO LEVE (Síndrome de Influenza-SG) - Fiebre acompañada de tos o dolor de garganta o pérdida del olfato/gusto y al menos uno de los siguientes síntomas: dolor de cabeza, mialgia o artralgia. Los síntomas menos comunes pueden ser: dolor de cuerpo, congestión nasal, diarrea, dolor abdominal, sarpullido, descoloración de los dedos de manos y pies, conjuntivitis.
• ESTADO MODERADO - Cansancio o ligera dificultad para respirar a pequeños esfuerzos y/o aumento de la intensidad de los síntomas de base después de 4 días de enfermedad y/o aumento del número de síntomas de base después de 4 días de enfermedad y/o persistencia de los síntomas durante más de una semana.
• ESTADO GRAVE (Síndrome Respiratorio Agudo Severo) - SG asociado a déficit en el sistema respiratorio (dificultad para respirar, cianosis, saturación de oxígeno <95%, taquipnea, presiones parciales de oxígeno en gas alveolar/fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2) <300 y/o infiltración pulmonar >50% en 24-48h), déficit del sistema cardiovascular (hipotensión, pulso débil) o alteración del estado mental.
• ESTADO CRÍTICO - Insuficiencia respiratoria, shock séptico y/o disfunción multiorgánica, pérdida del habla o del movimiento.

2.10. EVALUACIÓN DEL PERFIL DE RESPUESTA HUMORAL En el D0, como criterio de inclusión, la prueba rápida de detección de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 IgG/IgM (TR COVID-19 IgM/IgG "BioManguinhos-Fiocruz") con 100% de especificidad para IgM e IgG y sensibilidad del 85,7% (4-7 días) y del 90% (>8 días) para IgM y del 92,8% (4-7 días) y del 90% (>8 días) para IgG. También en D0 y en todos los días de visita y en caso de síntomas, se detectará IgG por inmunoensayo enzimático comercial (ELISA recombinante - "Euroimmun Brasil Medicina Diagnóstica") con el subdominio S1 de la proteína Spike como antígeno de captura, para detectar infecciones ocurridas entre visitas (seroconversión).

Para evaluar la eficacia de las vacunas anti-SARS-CoV-2, se investigarán los anticuerpos neutralizantes anti-SARS-CoV-2 utilizando el kit SARS-CoV-2 Surrogate Virus Neutralization Test-sVNT ("Genscript"), que proporciona resultados cualitativos y resultados semicuantitativos (título en UI/ml). Esta investigación se hará 20 días después de la 1ra dosis y por lo menos 1 mes después de la 2da dosis de la vacuna.

2.11. ANÁLISIS DE CITOQUINAS - Se medirán las citocinas proinflamatorias IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α (R&D Systems) e IFN-γ ("Sanquin") a D0 y D60 para evaluar la efectividad de BCG en la estimulación de la respuesta inmune no específica.

2.12. ASPECTOS ÉTICOS - El proyecto fue aprobado por la Comisión Nacional de Ética en Investigación con Seres Humanos-CONEP. Los voluntarios que desearon participar firmaron el Formulario de Consentimiento Informado. Un Comité Independiente de Monitoreo de Datos y Seguridad (IDSMC) monitoreará el estudio para garantizar que sea éticamente no violento y que los datos sean creíbles, y puede recomendar modificaciones o suspensión del estudio si es necesario. A través del software Research Electronic Data Capture-REDCap, un administrador de datos proporcionará información sobre el progreso del estudio cada vez que se solicite. Los resultados de los exámenes serán proporcionados a los participantes. La reacción intensa a BCG recibirá la debida atención por parte del equipo de investigación y será notificada al CONEP y al IDSMC dentro de las 24 horas. Se alentará a los participantes a recibir la vacuna COVID-19 cuando esté disponible para ellos.

2.14. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE RESULTADOS - A través de los programas Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS v.22) y Stata (v.14.0), los resultados serán analizados comparativamente entre los grupos, siendo definidos como fracasos. Los análisis se realizarán para la población por intención de tratar (reclutas totales) y la población por protocolo (con seguimiento completo) mediante el método de Kaplan-Meier. Las proporciones se calcularán con intervalos de confianza del 95 % y se compararán mediante Chi2 y la prueba exacta de Fisher. Las curvas de supervivencia se compararán mediante la prueba de rango logarítmico. La regresión logística identificará el conjunto de variables independientes que pueden explicar las variables dependientes binarias, como la reactividad serológica.